Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Abrechnungsprüfung für die Quartale 1/2011 bis 2/2015. sachlich-rechnerische Richtigstellung. Bemessung des Richtigstellungsbetrags. Anknüpfung an ursprünglich angefordertes Punktzahlvolumen. regelmäßig keine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Überprüfung der Abrechenbarkeit anderer Leistungen
Orientierungssatz
1. Die Kassenärztliche Vereinigung hat bei der Bemessung des Richtigstellungsbetrags an das ursprünglich angeforderte Punktzahlvolumen anzuknüpfen.
2. Im Regelfall kann die Kassenärztliche Vereinigung deshalb auch nicht verpflichtet sein, der Frage nachzugehen, ob der Arzt anstelle der zu Unrecht abgerechneten Leistungen möglicherweise andere Leistungen erbracht haben könnte, die er nicht zur Abrechnung gebracht hat.
Normenkette
SGB V § 106a Abs. 2 S. 1 Fassung: 2003-11-14, S. 5 Fassung: 2003-11-14, § 106d Abs. 2 S. 6, § 87 Abs. 1; EBM-Ä Nr. 01436; EBM-Ä 2008 Nr. 01436
Verfahrensgang
SG München (Urteil vom 28.10.2020; Aktenzeichen S 38 KA 270/18) |
Bayerisches LSG (Urteil vom 13.07.2022; Aktenzeichen L 12 KA 57/20) |
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13. Juli 2022 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 35 968,12 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit der nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Gebührenordnungsposition (GOP) 01436 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) - Konsultationspauschale - in den Quartalen 1/2011 bis 2/2015 streitig.
Der Kläger ist seit dem 1.7.2000 im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Internist und Pneumologe in Einzelpraxis vertragsärztlich zugelassen. Die Beklagte stellte nachträglich die für die Quartale 1/2011 bis 2/2015 ergangenen Honorarbescheide richtig, indem sie die vom Kläger angesetzte GOP 01436 EBM-Ä (Konsultationspauschale) in solchen Behandlungsfällen in Abzug brachte, in denen diese Leistung abgerechnet worden war, obwohl die Diagnostik und/oder Behandlung nicht im Rahmen der in der Leistungslegende vorausgesetzten Überweisung (ua Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen) erfolgte. Soweit der Kläger die GOP 01436 EBM-Ä auf den Scheinuntergruppen 41 und 42 (Notfalldienst und Vertretung) in Ansatz gebracht hatte, war dies bereits aufgrund des Ergebnisses einer maschinellen Prüfung im Honorarbescheid korrigiert worden. Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben.
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache liegt nicht vor.
1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder sich ohne Weiteres auf der Grundlage der Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7 mwN).
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a) Der Kläger hält zunächst die folgende Frage für grundsätzlich bedeutsam und nicht abschließend höchstrichterlich geklärt: |
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"a) Tritt der Verbrauch der Prüfkompetenz der KV nur bei einem dem Honorarbescheid und damit der Honorarverteilung nachfolgenden Prüfungsverfahren ein, oder führt auch die sachlich-rechnerische Richtigstellung quartalsgleich mit dem Honorarbescheid zum Verbrauch der Prüfkompetenz hinsichtlich der im Rahmen dieser sachlich-rechnerischen Richtigstellung geprüften Sachverhalte?" |
Diese Frage ist jedoch nicht klärungsbedürftig, da sich ihre Beantwortung bereits aus der Rechtsprechung des Senats ergibt. Mit der formulierten Rechtsfrage nimmt der Kläger auf die Rechtsprechung des Senats Bezug, nach der die Befugnis zu Richtigstellungen auch für bereits erlassene Honorarbescheide besteht (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die bestehenden Sonderregelungen (zunächst Bestimmungen der Bundesmantelverträge; für die hier streitbefangenen Quartale ist der mit dem GKV-Modernisierungsgesetz ≪GMG≫ vom 14.11.2003, BGBl I 2190, eingeführte § 106a SGB V maßgeblich; seit der Änderung durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ≪GKV-VSG≫ vom 16.7.2015, BGBl I 1211 mWv 1.1.2017: § 106d SGB V) verdrängen gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X (dazu näher BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 = SozR 4-2500 § 106d Nr 2, RdNr 22 ff; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 58/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 22 RdNr 14, jeweils mwN). Hintergrund ist ua das Interesse der Gesamtheit der Vertragsärzte auch zur Gewährleistung der Liquidität ihrer Praxen, das Honorar möglichst zeitnah nach der Erbringung der Leistung zu erhalten. Damit ist aber das Risiko verbunden, dass noch keine ausreichende Überprüfung aller Ansprüche erfolgen konnte, sodass ein Bedürfnis nach späterer Korrekturmöglichkeit besteht (vgl BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 12; Clemens in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 106d SGB V RdNr 319, Stand 24.10.2022, mwN).
In bestimmten Ausnahmefällen kann der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach stRspr des Senats gleichwohl Vertrauen entgegenstehen. Eine der dazu entwickelten Fallgruppen betrifft die in der formulierten Rechtsfrage angesprochene Konstellation, in der die Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung schon "verbraucht" ist. Voraussetzung für einen solchen Verbrauch der Richtigstellungsbefugnis ist, dass die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren bereits auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt worden ist (stRspr; BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 98 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 = juris RdNr 33; BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 15; Clemens, aaO RdNr 324 ff; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106d RdNr 33b, Stand Januar 2021; Loose in Hauck/Noftz, SGB V, § 85 RdNr 273 f, Stand September 2022, jeweils mwN).
Damit ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass Vertrauensschutz nach der genannten Fallgruppe voraussetzt, dass die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren geprüft wurde (nachgehende Richtigstellung) und dass dem die sog quartalsgleiche Richtigstellung im vorliegenden Zusammenhang nicht gleichzustellen ist. Grund für diese Differenzierung ist der bereits oben angesprochene Gesichtspunkt, dass die KÄV in dem Honorarbescheid im Interesse einer zeitnahen Auszahlung des Honorars im Wesentlichen die Angabe des Arztes aus seiner Honorarabrechnung zugrunde zu legen hat, ohne diese einer eingehenden Überprüfung unterziehen zu können. Vor Erlass des Honorarbescheids können in der Regel nur fehlerhafte Ansätze des Arztes korrigiert werden, die bereits bei einer sog maschinellen Prüfung auffallen. Dass dabei im vorliegenden Fall auch die Abrechnung von Leistungen nach GOP 01436 EBM-Ä in Konstellationen aufgefallen war, in denen die Unrichtigkeit besonders offensichtlich war (ua Abrechnung im Notdienst), ist ersichtlich nicht geeignet, Vertrauen des Klägers dahin zu begründen, dass der Ansatz der genannten GOP in allen anderen Konstellationen nicht zu beanstanden wäre.
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b) Ferner hält der Kläger die Fragen für klärungsbedürftig: |
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"b) Verpflichtet § 45 BMV-Ä die Beklagte, im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Vertragsarzt konkret beantragte Umsetzungen vorzunehmen, um so die Abrechnung im Sinne des § 45 Abs. 4 BMV-Ä zu berichtigen, statt nur einzelne Leistungen zu streichen? |
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c) Unterfällt eine im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung beantragte Umsetzung den Fristen für die Einreichung der Abrechnung nebst Sammelerklärung?" |
Auch bezogen auf diese beiden Fragen fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit, weil diese ohne Weiteres auf der Grundlage der Rechtsvorschriften und aus schon vorliegender Rechtsprechung klar zu beantworten ist. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung war hier - entgegen der Angabe in der formulierten Rechtsfrage - der mit dem GMG mWv 1.1.2004 eingeführte § 106a SGB V. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit bezieht sich nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V aF auf die "Abrechnungen der Vertragsärzte" und damit auf die Angaben der Vertragsärzte in ihrer Abrechnungssammelerklärung zu den erbrachten Leistungen. Dementsprechend ist es jedenfalls im Grundsatz nicht Aufgabe der KÄV, die Abrechnung im Zusammenhang mit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung darauf zu prüfen, ob der Arzt anstelle einer unrichtig abgerechneten Leistung möglicherweise eine andere nicht abgerechnete Leistung tatsächlich erbracht hat. Davon ist der Senat in seiner Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung ohne Weiteres ausgegangen.
Der Senat hat sich allerdings wiederholt mit der Frage befasst, ob die Beklagte verpflichtet ist, das Honorar des Arztes nach erfolgter sachlich-rechnerischer Richtigstellung mit Blick auf bestehende Honorarbegrenzungsregelungen neu zu berechnen. Zu entscheiden war also, wie zu verfahren ist, wenn das Honorar des Arztes aufgrund von Honorarbegrenzungsregelungen gekürzt worden ist, die nicht eingegriffen hätten, wenn er von vornherein nur die ihm zustehenden GOP abgerechnet hätte. Eine solche Korrektur mit dem Ziel, den Arzt so zu stellen, als wenn er von vornherein richtig abgerechnet hätte, hat der Senat indes in stRspr jedenfalls für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V abgelehnt (BSG Urteil vom 15.5.2002 - B 6 KA 30/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 32 S 184 f = juris RdNr 17 f; BSG Urteil vom 5.11.2003 - B 6 KA 55/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 4 RdNr 9; ebenso auch die späteren Entscheidungen des Senats: BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris RdNr 24 ff; BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 29). Diese Rechtsprechung hat der Gesetzgeber aufgegriffen und mit dem GMG mWv 1.1.2004 sowohl für die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 Abs 2 Satz 5 SGB V aF) als auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung (§ 106a Abs 2 Satz 5 SGB V aF; heute: § 106d Abs 2 Satz 6 SGB V) geregelt, dass von dem "durch den Vertragsarzt angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen" ist. Der Arzt wird damit an seiner Honoraranforderung festgehalten. Dies erscheint nach Auffassung des Senats auch deshalb jedenfalls für den Regelfall folgerichtig, weil der Vertragsarzt mit der sog Abrechnungs-Sammelerklärung, die er seiner Honoraranforderung beifügt, die von ihm eingereichte Honoraranforderung ausdrücklich für zutreffend erklärt (BSG Urteil vom 11.3.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7, RdNr 17; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 58/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 22 RdNr 20).
Da die Beklagte bei der Bemessung des Richtigstellungsbetrags an das ursprünglich angeforderte Punktzahlvolumen anzuknüpfen hat, kann sie im Regelfall auch nicht verpflichtet sein, der Frage nachzugehen, ob der Arzt anstelle der zu Unrecht abgerechneten Leistungen möglicherweise andere Leistungen erbracht haben könnte, die er nicht zur Abrechnung gebracht hat. Der Kläger legt in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde auch nicht dar, dass anstelle der abgesetzten GOP 01436 EBM-Ä die Voraussetzungen für die Vergütung einer anderen Leistung erfüllt würden und dafür ist auch nichts ersichtlich. Soweit der Kläger im Verwaltungsverfahren anstelle der abgesetzten GOP 01436 EBM-Ä den Ansatz einer Grundpauschale nach den GOP 13640 bis 13642 EBM-Ä geltend gemacht hat, hat die Beklagte auch eingewandt, dass der Kläger in der Mehrzahl der Behandlungsfälle, auf die sich die Richtigstellung bezog, bereits die Grundpauschale abgerechnet und die Vergütung erhalten habe. Unabhängig davon steht der von dem Kläger geforderten Umsetzung entgegen, dass diese Grundpauschalen keineswegs in der Konsultationspauschale GOP 01436 EBM-Ä enthalten und zudem deutlich höher als Letztere bewertet sind.
Letztlich verlangt der Kläger eine Neuberechnung der Honoraransprüche unter Zugrundelegung nicht nur der mit der ursprünglichen Honorarabrechnung abgerechneten Leistungen, sondern unter Berücksichtigung weiterer nachträglich geltend gemachter eigenständiger Vergütungstatbestände. Dem können neben den bereits oben genannten Gesichtspunkten auch die im jeweiligen KÄV-Bezirk geltenden Abrechnungsbestimmungen mit den darin regelmäßig enthaltenen Ausschlussfristen entgegenstehen. Dabei handelt es sich jedoch um Landesrecht, auf dessen Verletzung eine Revision nach § 162 SGG grundsätzlich nicht gestützt werden kann, sodass es an der Klärungsfähigkeit der dritten vom Kläger formulierten Rechtsfrage ("c") fehlt. Dass Bundesrecht solchen Ausschlussfristen grundsätzlich nicht entgegensteht, ist in der Rspr des Senats geklärt (vgl BSG Urteil vom 29.8.2007 - B 6 KA 29/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 37; BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 19/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 9 ff = juris RdNr 13 ff; vgl auch BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 30/08 R - BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 44), sodass auch eine darauf bezogene Rechtsfrage nicht klärungsbedürftig wäre.
2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
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3. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht dem Betrag der Honorarkürzung, gegen die sich der Kläger wendet. |
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Oppermann |
Just |
Rademacker |
Fundstellen
Haufe-Index 15858400 |
KrV 2024, 39 |