Verfahrensgang
LSG für das Saarland (Urteil vom 25.01.2017; Aktenzeichen L 2 KR 64/14) |
SG für das Saarland (Entscheidung vom 14.02.2014; Aktenzeichen S 15 KR 662/12) |
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. Januar 2017 wird als unzulässig verworfen.
Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2821,88 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Der Kläger, Träger eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten M (im Folgenden: Versicherter) vollstationär (6. bis 10.7.2009), überwiegend (bis 9.7.2009) auf einer speziellen Schlaganfallabteilung (Stroke Unit). Er kodierte ua den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-981.1 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden) nach dem 2009 geltenden OPS und berechnete hierfür ausgehend von der Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2009 ≪DRG≫) B70B (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne intrakranielle Blutung oder ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierter intrakranieller Blutung) 7493,88 Euro (Rechnung vom 20.7.2009). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag, rechnete jedoch später in Höhe von 2821,88 Euro gegen andere Forderungen des Klägers auf (12.1.2010). Die Behandlung sei lediglich mit der DRG B70D (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Stunden, ohne intrakranielle Blutung, ohne systemische Thrombolyse, mehr als ein Belegungstag; 4672 Euro) zu vergüten. Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 14.2.2014). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der Kläger könne für die streitige Krankenhausbehandlung nur OPS 8-981.0 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) kodieren, so dass die DRG B70D angesteuert werde. Der Versicherte habe sich in der Nacht vom 7.7. auf den 8.7.2009 mehrfach zu Toilettenbesuchen vom Monitoring abgekabelt und damit das Monitoring unterbrochen. Die sachlichen Mindestmerkmale einer neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls seien damit ab diesem Zeitpunkt nicht mehr erfüllt gewesen (Urteil vom 25.1.2017).
Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Der Kläger richtet sein Vorbringen hieran nicht aus.
Der Kläger formuliert als Rechtsfragen:
a. "Ist die kurzfristige Unterbrechung des Monitorings im Rahmen neurologischer Komplexbehandlungen des Schlaganfalls zum selbständigen Toilettengang nach den Vorgaben des OPS-Katalogs eine kodierfeindliche Unterbrechung des Mindesterfordernisses des 24-Stunden-Monitorings?"
b. "Sind unter den Begriff 'Behandlung' als Voraussetzung für die zulässige Unterbrechung des 24-Stunden-Monitorings im Rahmen der neurologischen Komplexbehandlungen im OPS-Katalog auch Grundpflegeverrichtungen, wie z.B. die Anleitung zum selbständigen Toilettengang, zu subsumieren?"
a) Soweit es die erste Frage betrifft, lässt der Senat offen, ob ihr eine klare, über den Einzelfall hinausweisende Rechtsfrage zu entnehmen ist oder - eingekleidet in eine abstrakt-generelle Fragestellung - nur die Frage nach der vergütungsrechtlichen Bewertung eines konkret individuellen Sachverhalts, ob also die Beklagte nur die Unrichtigkeit der LSG-Entscheidung rügt. Letzteres ist kein zulässiger Prüfungsgegenstand einer Nichtzulassungsbeschwerde. Der Kläger legt jedenfalls den Klärungsbedarf der Rechtsfrage nicht dar. Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl zB BSG Beschluss vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - Juris RdNr 7 mwN). Die gebotene substantiierte Darlegung der Klärungsbedürftigkeit von im OPS verwendeten, streitigen Begriffen erfordert, dass der Beschwerdeführer ausführt, warum ausnahmsweise noch ein über die Frage der zutreffenden Auslegung durch das Tatsachengericht hinausgehender Klärungsbedarf besteht, obwohl die Auslegung von Vergütungsvorschriften lediglich nach Wortlaut und - ergänzend - Systematik erfolgt. Die Auslegung einer der jährlichen Überprüfung und eventuellen Anpassung unterliegenden vertraglichen Einzelvergütungsvorschrift hat nämlich in der Regel keine grundsätzliche Bedeutung, wenn sie keine wesentlichen Auslegungsprobleme aufwirft sowie die hierfür anzuwendenden Auslegungsmethoden einfach und geklärt sind. So liegt es regelmäßig bei der Auslegung des OPS (vgl zum Ganzen BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 17 f, dort speziell zur Auslegung von medizinischen Begriffen). Nach OPS 8-981 darf das Monitoring (im Falle von OPS 8-981.1 mehr als 72 Stunden) nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden. Der Kläger trägt nichts dazu vor, warum es klärungsbedürftig sein soll, dass eine Unterbrechung des Monitoring aus anderen Gründen eine Kodierung von OPS 8-981.1 nicht ausschließt. Insoweit behauptet der Kläger selbst nicht, dass der Gang zur Toilette und die Verrichtung der Notdurft für sich genommen eine spezielle Untersuchung oder Behandlung sein könnten.
b) Hinsichtlich der zweiten Frage, zeigt der Kläger schon deren Entscheidungserheblichkeit nicht auf. Er beachtet nicht, dass eine Rechtsfrage vom Revisionsgericht nur dann beantwortet werden kann, wenn sie sich ihm auf der Grundlage der Tatsachenfeststellungen der Vorinstanz stellt. Ob eine Rechtsfrage klärungsfähig ist, hängt davon ab, ob das Revisionsgericht über die betreffende Frage konkret sachlich entscheiden kann (vgl BSG SozR 3-2200 § 550 Nr 7 S 22 f; BSG Beschluss vom 24.6.1998 - B 9 VG 2/98 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 20.2.2017 - B 1 KR 91/16 B - Juris RdNr 9; ebenso zB Pietzner/Buchheister in Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand: Juni 2016, § 132 RdNr 44). Es genügt nicht, dass die bloße Möglichkeit besteht, dass die formulierte Rechtsfrage nach Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht aufgrund weiterer Sachverhaltsaufklärung entscheidungserheblich werden kann. Es ist nicht Aufgabe des Revisionsgerichts, über eine abstrakte Rechtsfrage zu entscheiden, deren Bedeutung für den konkreten Rechtsstreit (noch) nicht feststeht (vgl zu dem Ganzen BSG Beschluss vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - Juris RdNr 8 ff mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Der Kläger hätte dementsprechend darlegen müssen, dass das LSG festgestellt hat, dass es sich bei den Toilettengängen des Versicherten in der Nacht vom 7.7 auf den 8.7.2009 um eine "Anleitung zum selbständigen Toilettengang" gehandelt hat, weil diese "auf ärztliche Anweisung oder als Teil des Behandlungsplans" erfolgten. Daran fehlt es.
2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Fundstellen
Dokument-Index HI11576423 |
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