BSG Beschluss vom 22.12.2023 - B 1 KR 63/22 B

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 19.02.2020; Aktenzeichen S 87 KR 38/17)

LSG Niedersachsen-Bremen (Beschluss vom 08.06.2022; Aktenzeichen L 4 KR 179/20)

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 8. Juni 2022 wird als unzulässig verworfen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

I

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger begehrt von dieser die Kostenerstattung für eine Implantatversorgung in Höhe von insgesamt 7381,35 Euro sowie die Feststellung, dass die KK dem Kläger auch zukünftig alle weiteren notwendigen Kosten für die Versorgung und Behandlung des Oberkiefers zu erstatten hat. Er beantragte bei der KK unter Einreichung eines Heil- und Kostenplanes vom 11.7.2016 eine Implantatversorgung durch Insertion von vier Implantaten im Oberkiefer. Die KK lehnte den Antrag ab. Das SG hat die Klage nach Einholung von Befundberichten der behandelnden Ärzte und unter Berücksichtigung eines von der KK eingeholten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung abgewiesen. Eine Kostenübernahme für Implantate sei ausgeschlossen. Etwas anderes gelte nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V nur, wenn seltene, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorlägen, in denen die KK diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringe. Ausgangspunkt vor der Behandlung des Klägers sei zunächst eine Kieferhöhlenzyste und die Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne im Oberkiefer gewesen. Zudem habe bei dem Kläger eine multiple Karieserkrankung und Parodontitis, ein Torus palatinus (knöcherne Erhebung = Exostose) am Gaumen sowie aufgrund einer Diabetes Mundtrockenheit (Xerostomie) und ein Würgereiz vorgelegen. Auch unter Berücksichtigung dessen liege kein Ausnahmefall nach der Behandlungsrichtlinie vor. Die vom GBA geregelten Tatbestände für seltene Ausnahmen in schweren Fällen seien einer analogen oder erweiternden Anwendung nicht zugänglich. Daneben komme ein Anspruch auf eine implantatgestützte Versorgung nicht in Betracht, weil sie im vorliegenden Fall nicht ein unterstützender Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sei, sondern allein der Wiederherstellung der Kaufunktion diene (Urteil vom 19.2.2020). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Es hat auf die Ausführungen des SG Bezug genommen (§ 153 Abs 2 SGG) und ergänzend insbesondere ausgeführt, der grundsätzliche Ausschluss implantologischer Leistungen aus dem Leistungskatalog mit den engen, sich aus § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V ergebenden Ausnahmen verstoße auch unter Einbeziehung der Wertungen des Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsgebot und des Art 2 Abs 2 GG nicht gegen Verfassungsrecht, insbesondere nicht gegen Art 3 Abs 1 GG(Beschluss vom 8.6.2022) .

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss.

II

Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 1.), der Divergenz (dazu 2.) und des Verfahrensmangels (dazu 3.).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG vom 30.9.1992 - 11 BAr 47/92 - SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG vom 30.3.2000 - B 12 KR 2/00 B - SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Der Kläger richtet sein Vorbringen hieran nicht aus.

Die Beschwerdebegründung formuliert bereits keine der Grundsatzrevision zugänglichen Rechtsfragen. Die Konkretisierung einer Rechtsfrage im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren erfordert regelmäßig, dass die Rechtsfrage mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann, was nicht ausschließt, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt, während eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft, unzulässig ist (vgl BSG vom 14.7.2023 - B 1 KR 10/23 B - juris RdNr 6; BSG vom 8.2.2022 - B 1 KR 93/21 B - juris RdNr 8; BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - RdNr 10). Der Kläger wirft die Frage auf, "welches humanmedizinisches Gepräge ein solches zahnhumanmedizinisches Gesamtkonzept haben muss". Zudem fragt er "Wie und wer beurteilt, ob die Erkrankung so schwer ist, dass die Kosten von der Beklagten zu übernehmen sind, wenn eine Ausnahmeindikation vorliegt. Wann hat im Falle einer Ausnahmeindikation somit eine Behandlung auch ein humanmedizinisches Gepräge." Die Beantwortung dieser nur allgemein gehaltenen Fragen würde eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen, was gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein kann.

Zudem legt der Kläger die Klärungsbedürftigkeit dieser Fragen nicht hinreichend dar. Klärungsbedürftig sind solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Der Kläger geht bereits nicht auf die - vom LSG zitierte - Rechtsprechung des erkennenden Senats ein, wonach zahnimplantologische Leistungen unterstützender Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung mit einem der Wiederherstellung der Kaufunktion übergeordneten Behandlungsziel sein müssen (BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 6).

Auch soweit der Kläger einen Verstoß gegen höherrangiges Recht geltend macht, vermögen seine Ausführungen keine grundsätzliche Bedeutung zu begründen. Eine der Grundsatzrevision zugängliche abstrakte Rechtsfrage hat der Kläger auch diesbezüglich nicht formuliert. Eine Klärungsbedürftigkeit ist auch hier nicht dargetan. Die Beschwerdebegründung setzt sich nicht mit der vom LSG zitierten Rechtsprechung des BSG zur Verfassungsmäßigkeit des grundsätzlichen Ausschlusses implantologischer Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit den engen, sich aus § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V ergebenden Ausnahmen auseinander (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 8/21 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 10; BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 2/21 R - juris).

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und die Berufungsentscheidung auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG ≪Dreierausschuss≫ vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Diesen Darlegungsanforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.

Die Beschwerdebegründung benennt bereits keine divergierenden Rechtssätze des LSG und des BSG. Der Kläger greift das LSG nur inhaltlich an, rügt also, dass es nicht richtig entschieden habe. Die Behauptung, die Berufungsentscheidung sei inhaltlich unrichtig, kann aber nicht zur Zulassung der Revision führen (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18).

3. Die Beschwerdebegründung entspricht auch nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des Revisionszulassungsgrundes des Verfahrensmangels. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). Daran fehlt es.

a) Eine erfolgreiche Rüge der Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) erfordert, dass ein anwaltlich vertretener Beteiligter einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt und noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat (stRspr; vgl nur BSG vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Es muss insbesondere ein für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbarer Beweisantrag bezeichnet werden können, dem das LSG nicht gefolgt ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.5.2019 - B 13 R 222/18 B - juris RdNr 12 mwN). Diese Grundsätze gelten auch dann, wenn - wie hier - das LSG von der ihm durch § 153 Abs 4 Satz 1 SGG eingeräumten Möglichkeit Gebrauch gemacht hat, die Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückzuweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Nach Zugang der Anhörungsmitteilung muss daher der Beteiligte, der die schriftsätzlich gestellten Beweisanträge aufrechterhalten oder neue Beweisanträge stellen will, innerhalb der vom LSG gesetzten Frist diesem ausdrücklich die Aufrechterhaltung dieser Anträge mitteilen oder neue förmliche Beweisanträge stellen (BSG vom 11.9.2019 - B 1 KR 62/18 B - juris RdNr 7 mwN). Hierfür ist nach der Beschwerdebegründung nichts ersichtlich.

b) Auch soweit der Kläger einen Verstoß des LSG gegen das jedermann gewährleistete Recht auf rechtliches Gehör rügt (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention), ist dieser Verfahrensmangel nicht hinreichend bezeichnet. Das Recht auf rechtliches Gehör verpflichtet die Gerichte, die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen. Es soll als Prozessgrundrecht sicherstellen, dass die Entscheidung frei von Fehlern ergeht, die ihren Grund in unterlassener Kenntnisnahme und Nichtberücksichtigung des Sachvortrags der Beteiligten haben könnten. Dieses Gebot verpflichtet die Gerichte allerdings nicht, der Rechtsansicht eines Beteiligten zu folgen. Die Gerichte sind auch nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen der Beteiligten in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen. Sie müssen nur das wesentliche, der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung dienende Vorbringen in den Entscheidungsgründen verarbeiten (vgl BSG vom 14.4.2022 - B 5 R 4/22 C - juris RdNr 4 mwN zur Rspr des BVerfG). Der Kläger hat bereits nicht konkret dargelegt, welcher sachgerechte Vortrag zum Prozessstoff keine Beachtung gefunden haben soll. Er hat lediglich vorgetragen, SG und LSG hätten seinen Vortrag, dass er wegen einer Zyste operiert worden sei, bei ihm eine Fehlbildung des Kiefers (Torus platatinus) vorliege und er unter starker Mundtrockenheit leide, nicht ausreichend gewürdigt und kein medizinisches Gutachten eingeholt. Dies genügt den Darlegungsanforderungen nicht.

c) Soweit der Kläger geltend macht, das LSG habe kein Sachverständigengutachten zu der Schwere seiner Mundtrockenheit eingeholt, sondern ohne eigenen medizinischen Sachverstand selbst die ärztlichen Befundberichte bewertet, und damit sinngemäß die Verletzung des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung rügt, beachtet er nicht, dass ein Verfahrensmangel nach der dargelegten ausdrücklichen gesetzlichen Anordnung grundsätzlich nicht auf eine Verletzung des Grundsatzes der freien richterlichen Beweiswürdigung gestützt werden kann.

Der Kläger legt insoweit auch nicht die Verletzung des rechtlichen Gehörs in Gestalt einer Überraschungsentscheidung dar. Eine den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzende Überraschungsentscheidung liegt nur vor, wenn die Entscheidung auf Gesichtspunkte gestützt wird, die bisher nicht erörtert worden sind, und dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht. Es gibt keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern. Insbesondere muss das Gericht die Beteiligten nicht auf alle nur möglichen Gesichtspunkte hinweisen und vorab seine Rechtsauffassung zur Rechtssache bzw zu den Erfolgsaussichten zu erkennen geben. Eine solche Verpflichtung des Gerichts wird insbesondere weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör aus § 62 SGG bzw Art 103 Abs 1 GG noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet. Eine Hinweispflicht kann jedoch dann bestehen, wenn sich das Gericht hinsichtlich der Beweiswürdigung zuvor abweichend geäußert hat (vgl zum Ganzen BSG vom 7.2.2013 - B 1 KR 68/12 B - juris RdNr 8; BSG vom 4.1.2022 - B 1 KR 20/21 B - juris RdNr 13). Es ist danach nicht nachvollziehbar dargelegt, warum es für den Kläger überraschend gewesen sein soll, dass sich das LSG hinsichtlich der Beurteilung der Schwere der Mundtrockenheit des Klägers auf die ärztlichen Befundberichte gestützt hat. Ferner legt der Kläger die Entscheidungserheblichkeit nicht dar. Er geht nicht darauf ein, dass das SG - worauf das LSG Bezug genommen hat - sich nicht lediglich auf den Ausprägungsgrad der Mundtrockenheit gestützt hat, sondern insbesondere auch auf die Diabeteserkrankung als deren behandelbare Ursache sowie auf die nicht dargelegte Unmöglichkeit einer prothetischen Versorgung ohne Implantate.

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Scholz

Bockholdt

Geiger

Fundstellen

Dokument-Index HI16226675