Verfahrensgang
SG Stuttgart (Entscheidung vom 23.04.2018; Aktenzeichen S 5 KA 139/16) |
LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 22.05.2019; Aktenzeichen L 5 KA 1970/18) |
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. Mai 2019 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen.
Der Streitwert wird auf 56 303,18 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft zweier Pathologen, die - zusammen mit angestellten Ärzten - jeweils mit vollem Versorgungsauftrag an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, begehrt höheres Honorar für ihre Leistungen im Quartal 3/2014. In diesem Quartal vergütete die Beklagte die Leistungen der Klägerin, welche diese nach Kapitel 19 (Pathologische Gebührenordnungspositionen) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) erbrachte, lediglich quotiert.
Sie wandte hierzu § 5 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Baden-Württemberg an (in der Beschlussfassung der Vertreterversammlung vom 3.12.2014, gültig ab 1.10.2014). Danach war § 5 Abs 2 HVM war die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zunächst auf den haus- und den fachärztlichen Bereich zu verteilen. Gemäß § 5 Abs 3 HVM war aus den ermittelten Vergütungsvolumina für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich das jeweilige versorgungsbereichsspezifische RLV-Verteilungsvolumen zu bilden. Im fachärztlichen Versorgungsbereich (§ 5 Abs 3 Abschnitt B HVM) waren sodann Vorwegabzüge - ua für Rückstellungen gemäß Anlage 3b des HVM - vorgesehen. § 5 Abs 3 Abschnitt B Buchst c Nr 1 HVM sah für die Vergütung von pathologischen und zytologischen Leistungen des Kapitels 19 EMB-Ä vor, dass auf der Basis des ausbezahlten Honorars des Vorjahresquartals eine Rückstellung zu bilden war. Dieses Vergütungsvolumen wurde durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen der betreffenden Ärzte im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt, woraus sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen ergab (§ 5 Abs 3 Abschnitt B Buchst c S 2 HVM). Die Leistungen vergütete die Beklagte in dem streitbefangenen Quartal zu 67,5 %.
Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 8.12.2015). Klage und Berufung blieben erfolglos (Urteile des SG vom 23.4.2018 und des LSG vom 22.5.2019).
Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.
II
1. Die Beschwerde der Klägerin ist unbegründet. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache liegen nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).
Die Klägerin benennt als Rechtsfrage,
"wie die Vergleichsgruppe zu einer von einem Punktwerteverfall betroffenen Fachgruppe im Sinne der Rechtsprechung des BSG zur Reaktionspflicht der KVen zu fassen ist:
Sind Fachärzte lediglich mit Fachärzten zu vergleichen oder sind in die Vergleichsgruppe die Hausärzte einzubeziehen?
Sind unkontingentierte Leistungsbereiche der Vergleichsgruppe in die Betrachtung einzubeziehen oder findet lediglich ein Vergleich kontingentierter Leistungsbereiche statt?
Genügt der Vergleich mit dem Orientierungspunktwert?"
Es ist bereits zweifelhaft, ob sie damit eine abstrakt-generelle Rechtsfrage zur Auslegung revisibler (Bundes-)Normen formuliert hat, an denen das Beschwerdegericht die weiteren Voraussetzungen der Grundsatzrüge prüfen könnte (vgl dazu BSG Beschluss vom 2.3.2015 - B 12 KR 60/14 B - juris RdNr 15; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 24/07 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 4.4.2016 - B 13 R 43/16 B - BeckRS 2016, 68283 RdNr 6; BSG Beschluss vom 21.7.2010 - B 5 R 154/10 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 2.11.2009 - B 13 R 445/09 B - BeckRS 2009, 74151 RdNr 6). Die Klägerin benennt selbst nicht, welches Tatbestandsmerkmal welcher Norm einer weiteren Auslegung durch das BSG bedarf. Nur ungeklärte Rechtsfragen, nicht aber der Wunsch nach einer höchstrichterlichen Überprüfung des in einem Einzelfall von der Vorinstanz gefundenen Subsumtionsergebnisses vermögen die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache zu begründen. Jedenfalls aber bedarf es zur Klärung dieser Frage der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht. Die Frage kann auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats eindeutig iS der Entscheidung des LSG beantwortet werden.
a. Im Urteil vom 23.3.2016 (B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 24) hat der Senat zwar betont, dass gerade bei Arztgruppen wie Pathologen, Laborärzten oder bei der Erbringung von Dialyseleistungen durch Nephrologen, bei denen der Vergütung ein hoher Anteil von Personal- und Sachkosten gegenübersteht, eine ihrer Höhe nach nicht voraussehbare Quotierung problematische Auswirkungen haben kann. Er hat jedoch eine Reaktionspflicht der Normgebers erst bei einem sich auf das Honorar mindernd auswirkenden dauerhaften Punktwerteabfall von mehr als 15 % unter das "sonstige Durchschnittsniveau" bejaht (BSG aaO RdNr 26). In der Entscheidung vom 29.8.2007 (B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20) hat der Senat ausgeführt, dass nur im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe zuzuordnenden Honorarkontingente bzw der daraus resultierenden Punktwerte und Honorarbeträge, ermittelt werden kann, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich eine Verpflichtung der KÄV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt. Die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte könne die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Demgemäß hat der Senat in seinen Entscheidungen zur angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, bei deren Nichtvorliegen eine Stützungspflicht der KÄVen gegeben sein könnte, entscheidend auf die durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum abgestellt (Urteile vom 9.12.2004 - ua BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 140 f; s auch Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 85/06 B - juris RdNr 12). Verneint hat der Senat beispielsweise die Eignung des "Quartalspunktwertes" wie auch - wegen fehlender Repräsentativität - des durchschnittlichen Punktwertes für die nicht budgetierten Leistungen als Vergleichsmaßstab für ein Absinken des Punktwertes (Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 26 ff). Zutreffend hat das LSG dementsprechend die alleinige Heranziehung des Orientierungspunktwertes als vergleichenden Maßstab abgelehnt. Dieser kann nicht maßgebliche Bezugsgröße sein, da die Leistungen der anderen Facharztgruppen nicht mit dem Orientierungspunktwert vergütet worden sind. Entscheidend ist vielmehr das "sonstige Durchschnittsniveau".
b. Soweit es der Klägerin um Klärung geht, ob Hausärzte in die Betrachtung des "sonstigen Durchschnittsniveaus" einzubeziehen sind, besteht ebenfalls keine Klärungsbedürftigkeit. Hinsichtlich einer Reaktionspflicht des Normgebers in den Fällen, in denen sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt, reicht es nach der Rechtsprechung des Senats nicht aus, wenn das Honorarniveau einer Arztgruppe im Vergleich zu ihrem bisherigen besonders günstigen Stand absinkt; erforderlich ist vielmehr, dass ihr Vergütungsniveau gravierend unter das Niveau der anderen Arztgruppen sinkt (BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 24). Hierbei hat der Senat allerdings gerade betont, dass ein Punktwertabstand zwischen hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen aufgrund der vom Gesetzgeber bestimmten Trennung der Honorarkontingente ohne Bedeutung ist (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 29/05 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 28; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2016, K § 85 RdNr 165; vgl auch BSG Beschluss vom 26.6.2019 - B 6 KA 46/18 B - juris RdNr 10). Wenn der Gesetzgeber die strikte Trennung der Honorarkontingente für die haus- und fachärztliche Versorgung vorschreibt, hat er in Kauf genommen, dass der Punktwert für die hausärztlichen Leistungen davon unabhängig ist, wie sich der Punktwert im Bereich der fachärztlichen Leistungen entwickelt, obwohl letzterer über die Entwicklung der Leistungsmenge mittelbar teilweise auch vom Überweisungsverhalten der Hausärzte abhängt (BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 67/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 16).
c. Soweit es der Klägerin darum geht, durch Einbeziehung des hausärztlichen Versorgungsbereiches sowie der Bereiche Labor und organisierter Notfalldienst bei Ermittlung des Durchschnittsniveaus eine Reaktionspflicht des Normgebers zu begründen, fehlt es im Übrigen auch an der Klärungsfähigkeit. Nach der Rechtsprechung des Senats setzt eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen, in denen der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % und mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen, eine dauerhafte Entwicklung voraus. Diese kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden. Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 26; BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 25). An dieser Rechtsprechung hat sich das LSG der Sache nach orientiert und im Einzelnen dargelegt, weshalb eine solche dauerhafte Entwicklung nicht bejaht werden konnte. Ob und unter welchen Voraussetzungen und ab welchem genauen Zeitpunkt eine KÄV auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw Anpassungspflicht jedenfalls einer allgemein gültigen Feststellung und damit einer grundsätzlichen Klärung nicht zugänglich (BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 26.6.2019 - B 6 KA 46/18 B - juris RdNr 11).
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
3. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht den Feststellungen der Vorinstanzen, denen keiner der Beteiligten widersprochen hat.
Fundstellen
Dokument-Index HI13579456 |