Verfahrensgang
LSG für das Saarland (Urteil vom 25.05.2018; Aktenzeichen L 3 KA 28/13) |
SG für das Saarland (Entscheidung vom 02.10.2013; Aktenzeichen S 2 KA 19/13) |
Tenor
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. Mai 2018 (Az: L 3 KA 28/13) wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 214 727 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten um die Rückforderung von Honorar wegen Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen.
Der Kläger war im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Außerdem ging er Tätigkeiten als Geschäftsführer der S. GmbH und als Geschäftsführer weiterer Gesellschaften nach. In den Quartalen I/2009 bis III/2011 beschäftigte er den Weiterbildungsassistenten Dr. M.. Die für diesen Zeitraum ergangenen Honorarbescheide hob die Beklagte mit Bescheid vom 23.11.2012 und Widerspruchsbescheid vom 25.3.2013 mit der Begründung auf, dass dem Kläger die von dem Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen nicht als persönlich erbrachte Leistungen zugerechnet werden könnten. Sie forderte von dem Kläger die Erstattung von Honorar in Höhe von insgesamt 291 828,19 Euro. Nach dem Ergebnis durchgeführter staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen habe der Kläger seine Pflicht zur Anleitung und Überwachung des Weiterbildungsassistenten verletzt. Er sei nur an Dienstagen und dann teilweise auch nur am Vormittag in der Praxis anwesend gewesen. Deshalb sei das Honorar für Leistungen, die der Kläger unter seiner Lebenslangen Arztnummer an den übrigen Wochentagen (Mittwoch bis Montag) abgerechnet habe, zurückzufordern. Für die Zeit vom 1.1.2009 bis zum 31.8.2009 forderte die Beklagte darüber hinaus auch 25 % des an Dienstagen abgerechneten Honorars mit der Begründung zurück, dass der Kläger in dieser Zeit bereits nicht über die erforderliche Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten verfügt habe. Deshalb seien in diesem Zeitraum auch die vom Weiterbildungsassistenten in Anwesenheit des Klägers erbrachten Leistungen nicht zu vergüten.
Das SG hat die dagegen gerichtete Klage abgewiesen. Das LSG hat das Urteil des SG und die angefochtenen Bescheide mit der Begründung geändert, dass dem Kläger grobe Fahrlässigkeit iS des § 45 Abs 2 S 3 Nr 3 SGB X nur bezogen auf den Zeitraum entgegengehalten werden könne, in dem er den Weiterbildungsassistenten ohne die erforderliche Genehmigung beschäftigt habe. Der für diesen Zeitraum im Wege der Schätzung ermittelte Kürzungsbetrag sei entsprechend der üblichen Verwaltungspraxis der Beklagten um einen Sicherheitsabschlag von 25 % zu reduzieren (Erstattungsbetrag in Höhe von 77 101,47 Euro für die Zeit vom 1.1. bis zum 31.8.2009). Die darüber hinausgehende Erstattungsforderung für die Zeit vom 1.1. bis zum 31.8.2009 und soweit die Honorarerstattung mit der fehlenden Anleitung und Überwachung des genehmigten Weiterbildungsassistenten für die Zeit ab dem 1.9.2009 begründet worden sei (insgesamt weitere 214 726,72 Euro), sei die sachlich-rechnerische Berichtigung zu Unrecht erfolgt.
Die Erstattung der für die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten geleisteten Fördermittel ist Gegenstand des Verfahrens zum Az B 6 KA 25/18 B.
Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Beklagte eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.
II
1. Die Beschwerde ist unzulässig, weil die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht in der erforderlichen Weise dargelegt wird.
Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BVerfG Beschluss vom 14.6.1994 - 1 BvR 1022/88 - BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BVerfG ≪Kammer≫ Beschluss vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG Beschluss vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Das Vorbringen der Beklagten genügt diesen Anforderungen nicht.
a) Die Beklagte formuliert die Frage:
"Handelt der Adressat eines Verwaltungsaktes grob fahrlässig i.S.v. § 45 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 SGB X, wenn er den schriftlich verfassten Inhalt einer Bescheidausfertigung - bspw. hinsichtlich der geforderten Anwesenheit - missachtet mit der Begründung, er habe sich auf mündliche Auskünfte der Erlassbehörde verlassen, die hierzu in Widerspruch stehen?"
Nach § 45 Abs 2 S 3 Nr 3 SGB X kann sich der Begünstigte nicht auf Vertrauen berufen, wenn er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder in Folge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat. Die Frage, wann danach grobe Fahrlässigkeit gegeben ist, ist einer generalisierenden Beantwortung nicht zugänglich, sondern in Abhängigkeit von den Umständen des Einzelfalles zu beurteilen (vgl BSG Beschluss vom 24.10.2011 - B 14 AS 45/11 B - Juris RdNr 6). Das gilt auch für das in der formulierten Rechtsfrage angesprochene Verhältnis des Inhalts der schriftlichen Bescheidausfertigung "bspw. hinsichtlich der geforderten Anwesenheit" zum Inhalt einer mündlich erteilten Auskunft. Eine allgemeingültige Aussage zur Bedeutung einer mündlich erteilten Auskunft für die Beurteilung der groben Fahrlässigkeit kann nicht getroffen werden. Damit bezeichnet die Beklagte hier keine von den Umständen des vorliegenden Einzelfalles unabhängige und weiterhin klärungsbedürftige Rechtsfrage.
Auch wenn unterstellt wird, dass es der Beklagten um eine über den vorliegenden Einzelfall hinausgehende Klärung von Maßstäben für die Beurteilung der groben Fahrlässigkeit geht, ist die Beschwerde unzulässig, weil es an Darlegungen zu der Frage fehlt, ob sich die Antwort aus der bereits vorliegenden umfangreichen Rechtsprechung des BSG zur groben Fahrlässigkeit ergibt. Die in der Beschwerdebegründung aufgestellte allgemeine Behauptung der Klärungsbedürftigkeit genügt den Anforderungen nicht (vgl BSG Beschluss vom 11.6.2002 - B 4 RA 216/01 B - Juris RdNr 7). Erforderlich ist vielmehr eine Auseinandersetzung mit der vorliegenden einschlägigen Rechtsprechung (BSG Beschluss vom 3.2.2015 - B 13 R 261/14 B - Juris RdNr 8; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 160a RdNr 14d). Daran fehlt es hier vollständig. Selbst die im Urteil des LSG dazu angegebene Entscheidung des BSG vom 8.2.2001 (B 11 AL 21/00 R - SozR 3-1300 § 45 Nr 45) findet in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde keine Erwähnung.
Im Übrigen begründet die Beklagte nicht, weshalb es auf die Frage der groben Fahrlässigkeit für die Entscheidung ankommen soll. Damit wird die Entscheidungserheblichkeit nicht dargelegt. Zwar trifft es zu, dass das LSG den angefochtenen Bescheid bezogen auf die sachlich-rechnerische Berichtigung im Zeitraum vom 1.9.2009 bis zum 31.8.2011 mit der Begründung als rechtswidrig angesehen hat, dass der Kläger seine Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verletzt habe, dass er dabei aber nicht grob fahrlässig gehandelt habe. Indes ist Grundlage der Honorarberichtigung hier § 106a SGB V, der keine grobe Fahrlässigkeit voraussetzt und der als spezielle Regelung in seinem Anwendungsbereich § 45 SGB X verdrängt (vgl die stRspr bereits zu den Vorgängerreglungen des § 45 Abs 2 S 1 BMV-Ä, § 34 Abs 4 S 1 und 2 EKV-Ä: BSG Urteil vom 28.9.2005 - B 6 KA 14/04 R - SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10 mwN). Soweit das LSG unter Hinweis auf ein Urteil des Senats vom 17.9.1997 (6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr 1) davon ausgegangen ist, dass die Abrechnungssammelerklärung ihre Garantiefunktion erst bei Vorliegen einer grob fahrlässig falschen Angabe auf einem Behandlungsausweis verliert, trifft das zwar zu. Das bedeutet aber nicht, dass eine sachlich-rechnerische Berichtigung generell grobe Fahrlässigkeit voraussetzen würde. Grobe Fahrlässigkeit ist nach ständiger Rechtsprechung (vgl zB BSG Urteil vom 17.9.1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr 1; BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 76/04 R - BSGE 96, 9 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, Juris RdNr 28) lediglich Voraussetzung dafür, dass die KÄV den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufhebt mit der Folge, dass für die KÄV grundsätzlich die Verpflichtung entfällt, als Voraussetzung der Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides dem Arzt mehr als eine unrichtige Abrechnung pro Quartal nachzuweisen. Sie ist dann rechtlich nicht gehalten, in allen Behandlungsfällen, in denen sie unrichtige Abrechnungen vermutet, den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen. Wenn jedoch feststeht - und davon ist das LSG hier in seiner Entscheidung (S 24 des Urteilsumdrucks) ausgegangen -, dass der Arzt bestimmte Leistungen nicht persönlich erbracht hat, dann hängt die Rechtmäßigkeit der darauf gestützten sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht davon ab, dass der Arzt grob fahrlässig gehandelt hat (vgl BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 76/04 R - BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, Juris RdNr 28). Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist es vielmehr ausreichend, dass der Arzt die Leistung nicht im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften erbracht und abgerechnet hat (vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 18 mwN). Daran kann hier - unter Zugrundelegung der im Urteil des LSG getroffenen Feststellungen - kein Zweifel bestehen. Dies führt jedoch nicht zur Zulassung der Revision. Eine Divergenz hat die Beklagte nicht geltend gemacht und im Übrigen kann nur die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen und nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall die Zulassung der Revision wegen Divergenz begründen (stRspr; vgl BSG Beschluss vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67).
b) Die Beklagte formuliert ferner die Frage:
"Handelt eine Kassenärztliche Vereinigung ermessensfehlerhaft, wenn sie im Rahmen einer nach einzelnen konkret benannten und allesamt auf ihren Leistungsinhalt überprüften EBM-Gebührenordnungspositionen exakt errechneten Honorarkürzung keinen Sicherheitsabschlag auf die Kürzungssumme vornimmt?"
Auch die Frage der Bemessung des Erstattungsbetrags und die Frage, ob dabei ein "Sicherheitsabschlag" zu berücksichtigen ist, ist einer generalisierenden Beantwortung nicht zugänglich, sondern in Abhängigkeit von den Umständen des Einzelfalles zu beurteilen. Anlass für einen "Sicherheitsabschlag" kann von vorneherein nur bestehen, wenn die zu Unrecht erbrachten Leistungen nicht feststehen und damit die Höhe der Honorarrückforderung nicht genau berechnet werden kann. Dazu hat die Beklagte nichts vorgetragen. Ebenso geht sie hinsichtlich der Klärungsfähigkeit der von ihr formulierten Rechtsfrage nicht darauf ein, dass das LSG die Berücksichtigung eines "Sicherheitsabschlags" in erster Linie unter dem Gesichtspunkt der "üblichen" Verwaltungspraxis der Beklagten (Selbstbindung unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten) für erforderlich erachtet hat.
Im Übrigen legt die Beklagte auch bezogen auf die zweite formulierte Rechtsfrage die Klärungsbedürftigkeit nicht in der erforderlichen Weise dar. Sie macht nur ganz allgemein geltend, dass "eine Vielzahl von Entscheidungen" existieren würden, "die die rechtliche Beurteilung eines vorgenommenen Sicherheitsabschlages in unterschiedlicher Höhe beleuchten" würden, ohne diese Entscheidungen zu bezeichnen, und führt dann lediglich ein Urteil des LSG Baden-Württemberg an, aus dem hervorgeht, dass die KÄV bei einer sachlich-rechnerischen Berichtigung im Wege der Schätzung nicht verpflichtet sei, einen Sicherheitsabschlag vorzunehmen.
Der Senat hat in einer Vielzahl von Entscheidungen sachlich-rechnerische Richtigstellungen, die ohne einen "Sicherheitsabschlag" nach der Höhe des zu Unrecht entrichteten Honorars ermittelt worden sind, als rechtmäßig angesehen (zur Honorarberichtigung wegen nicht persönlich erbrachter Leistungen vgl zB BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr 1; BSG Urteil vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2; zum weiten Schätzungsermessen der KÄV s BSG Beschluss vom 28.6.2017 - B 6 KA 73/16 B - Juris RdNr 10 mwN). Mit diesen Entscheidungen befasst sich die Beschwerdebegründung der Beklagten nicht. Damit fehlt auch bezogen auf die zweite formulierte Rechtsfrage die erforderliche Auseinandersetzung mit der vorliegenden einschlägigen Rechtsprechung.
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
3. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 3 S 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Fundstellen
Dokument-Index HI12076562 |