Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittel. behindertengerechte Ausstattung. Kraftfahrzeug
Leitsatz (amtlich)
Die behindertengerechte Ausstattung eines Kraftfahrzeugs ist kein Hilfsmittel iS der gesetzlichen Krankenversicherung.
Stand: 24. Oktober 2002
Normenkette
SGB V § 33 Abs. 1 S. 1; RVO § 182b
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. Oktober 1996 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Die Beigeladene ist im Jahre 1966 geboren und wohnt in B. … bei S. … Sie studiert an der Fernuniversität H. … und ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Wegen einer angeborenen Querschnittslähmung (spina bifida) ist sie von der Beklagten mit einem Rollstuhl und einem Faltrollstuhl versorgt; außerdem erhält sie seit mehreren Jahren von dem klagenden Sozialhilfeträger Eingliederungshilfe (Kfz-Beihilfe).
Im November 1992 beantragte die Beigeladene beim Kläger Hilfe zur Neuanschaffung eines Kfz einschließlich behindertengerechter Ausstattung; einen entsprechenden Antrag bei der Beklagten stellte sie nicht. Im Januar und März 1994 bewilligte der Kläger die Übernahme der entsprechenden Kosten. Das Fahrzeug wurde am 5. April 1994 gekauft und am 29. Juni 1994 geliefert; die behindertengerechte Ausstattung (vorklappbarer Beifahrersitz zum leichteren Mitführen des Faltrollstuhls, Gas- und Bremshandschaltung, Lenkraddrehknopf sowie Blinkerverlängerung, jeweils einschließlich Einbau) wurde mit DM 3.319,– in Rechnung gestellt.
Im April 1994 machte der Kläger bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch für die Kosten der behindertengerechten Ausstattung geltend. Die Beklagte lehnte ab: Ein vorklappbarer Beifahrersitz sei nicht erforderlich; die übrigen Ausstattungen seien keine Hilfsmittel iS der gesetzlichen Krankenversicherung (KV).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteile vom 29. März bzw 18. Oktober 1996). Das LSG hat ausgeführt, ein Erstattungsanspruch ergebe sich nicht aus § 104 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X): Die Beigeladene habe sich vor der Bestellung weder mit ihrem Arzt noch mit der Beklagten in Verbindung gesetzt; die erst 1995 vorgelegte Bescheinigung reiche als ärztliche Verordnung nicht aus und beziehe sich auch nur auf den Beifahrersitz. Da dem Kläger die eventuelle Zuständigkeit der Beklagten bekannt gewesen sei und er die Beigeladene zur Antragstellung bei dieser hätte anhalten oder den Antrag unverzüglich an diese hätte weiterleiten müssen, widerspreche der Erstattungsanspruch auch Treu und Glauben; das gelte auch für einen auf § 105 SGB X gestützten Anspruch. Für einen Erstattungsanspruch nach § 102 SGB X genüge eine freiwillige oder irrtümliche Vorleistung nicht, vielmehr sei eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung erforderlich, an der es fehle.
Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) und des § 104 SGB X. Die behindertengerechte Ausstattung eines Pkw sei ein Hilfsmittel der gesetzlichen KV. Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit seien ausreichend geprüft worden, wozu auf die Mitteilung des Gesundheitsamtes B. … und die gutachterliche Äußerung der Kfz-Beratungsstelle für Behinderte verwiesen werde. Gas- und Bremshandschaltung, Lenkradknopf und Blinkerverlängerung seien sogar als Auflagen im Führerschein vermerkt. Der Erstattungsanspruch folge aus § 104 SGB X. Eine Verpflichtung zur Vorabklärung der Leistungsbereitschaft der KK sei weder dieser Vorschrift noch § 16 Abs 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) zu entnehmen. Zumindest müsse eine Ausnahme gemacht werden, wenn die Beklagte von vornherein als nicht leistungsbereit habe angesehen werden dürfen; in vergleichbaren Fällen habe diese eine Leistungspflicht stets verneint.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. Oktober 1996 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 29. März 1996 aufzuheben und die Beklagte zur Erstattung von DM 3.319,– zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die Beigeladene hat sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zu Recht einen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte verneint.
1. Nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X ist bei Erbringung einer Sozialleistung durch einen nachrangig verpflichteten Sozialleistungsträger, ohne daß die Voraussetzungen des § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, derjenige Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte – hier: die Beigeladene – einen Anspruch hatte oder hat, soweit dieser (vorrangig verpflichtete) Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen (nachrangig verpflichteten) Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.
Ein Erstattungsanspruch des Klägers auf dieser Rechtsgrundlage scheitert hier jedenfalls daran, daß die Beigeladene keinen Anspruch gegen die Beklagte auf die behindertengerechte Ausstattung ihres Kfz mit dem Ziel des eigenständigen Führens des Kfz hatte oder hat, weil diese kein Hilfsmittel iS der gesetzlichen KV ist. Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Seh- oder Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wenn § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V als weiteren Zweck eines von der gesetzlichen KV zu leistenden Hilfsmittels auch aufführt, „eine Behinderung auszugleichen”, so bedeutet dies nicht, daß nicht nur die Behinderung selbst, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen wären; denn damit würde der Bereich der medizinischen Rehabilitation verlassen. Die Vorschrift ist durch das Gesundheitsreformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I, 2477) eingeführt worden und entspricht im wesentlichen dem vorangegangenen § 182b Reichsversicherungsordnung (RVO). Bereits für diese Vorschrift hatte der erkennende Senat (BSGE 45, 133, 134 = SozR 2200 § 182b Nr 4) entschieden, daß der vom Gesetzgeber angestrebte Leistungsumfang nicht aus dem (zu weiten) Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift abgelesen, sondern nur unter Berücksichtigung seiner Einbettung in das Gesamtsystem der sozialen Sicherheit bestimmt werden kann. Aufgabe der gesetzlichen KV ist auch nach dem GRG allein die medizinische Rehabilitation, also die Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges. Dies bedeutet, daß die Körperfunktionen soweit wie möglich wiederhergestellt werden, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme: Mit der beruflichen Rehabilitation sind die gesetzliche Renten- und Unfallversicherung, die Arbeitsförderung, die soziale Entschädigung und die Sozialhilfe (Eingliederungshilfe) nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) beauftragt; letztere hat außerdem die soziale Rehabilitation Behinderter zu verwirklichen (vgl Schulin in: ders ≪Hg≫, Hdb des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 KV, 1994, § 6 RdNr 167 ff; Berstermann in Peters, Hdb KV Bd 1, Stand Oktober 1997, § 33 RdNr 42, 72 ff).
Die Rechtsprechung zu § 182b RVO und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, daß bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen ist, daß eine medizinische Rehabilitation vorliegt (vgl etwa BSG SozR 2200 § 182 Nr 55 ≪Badeprothese≫). Hingegen werden nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzende Mittel nur dann als Hilfsmittel iS der KV angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben „allgemein”) beseitigen oder mildern und damit ein „Grundbedürfnis des täglichen Lebens” betreffen (st Rspr, vgl zuletzt Urteil des Senats vom 16. April 1998, B 3 KR 9/97 R ≪Hand-Bike≫ mwN – zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 5; SozR 2200 § 182b Nr 12, 30, 34, 37 jeweils mwN).
Die behindertengerechte Ausstattung eines Kfz gleicht zwar weitgehend die beeinträchtigte Funktion der Gliedmaßen aus, wie sie zum Führen eines Kfz erforderlich ist. Sie setzt aber nicht unmittelbar am Körper an, sondern am zu bedienenden Gerät. Dieser mittelbare Ausgleich wäre deshalb nur dann zur Begründung der Leistungspflicht der KK ausreichend, wenn er der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dienen würde. Das ist aber nicht der Fall.
Die Umrüstungen des Kfz der Beigeladenen mildern zwar die Folgen ihrer Behinderung übergreifend im beruflichen (Studium), gesellschaftlichen (zB Teilnahme an privaten und öffentlichen Veranstaltungen) und im Freizeitbereich (zB Restaurantbesuche, Theater, Kino); das eigenständige Führen eines Kfz ist aber damit kein Grundbedürfnis iS der gesetzlichen KV. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke und behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der KK gelieferten Hilfsmittels wieder aufschließen soll (vgl zum Ganzen die st Rspr: BSG aaO; BSGE 66, 245, 246 = SozR 3-2500 § 33 Nr 1; BSG SozR 3-2500 Nrn 7, 13, 16 sowie die Rechtsprechung zur RVO: BSG SozR 2200 § 182b Nrn 29, 34 und 37).
Auch das Grundbedürfnis der Erschließung „eines gewissen körperlichen Freiraums” hat die bisherige Rechtsprechung nur iS eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht iS des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden. Entweder ging es um den Ausgleich der Organfunktion des Gehens oder (bei Jugendlichen) auch Laufens oder um die Ermöglichung des Schulbesuchs zum Erwerb des für das Leben erforderlichen Basiswissens. So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994, 3/1 RK 13/93 (SozR 3-2500 § 33 Nr 7 ≪Rollstuhlboy≫) zwar die „Bewegungsfreiheit” als Grundbedürfnis bejaht, dabei aber lediglich auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind zusätzliche qualitative Momente verlangt worden: So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 16. April 1998 (B 3 KR 9/97 R ≪Hand-Bike≫ – zur Veröffentlichung vorgesehen) zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser – rein quantitativen – Erweiterung, sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden. Ganz ähnlich war schon in der Entscheidung vom 2. August 1979, 11 RK 7/78 (SozR 2200 § 182b Nr 13 ≪Faltrollstuhl≫) nicht die angesprochene „Fortbewegung auch in Orten außerhalb seines Wohnortes”, sondern die Ermöglichung des Schulbesuchs der maßgebliche Gesichtspunkt gewesen (vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22 zum Anspruch eines Schülers auf Ausstattung mit einem Computer). Die Entscheidung des 8. Senats vom 26. Februar 1991, 8 RKn 13/90 (SozR 3-2500 § 33 Nr 3) bejahte allerdings auch die mitfahrende Benutzung eines PKW als Grundbedürfnis wegen dessen Eigenschaft als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens; ob sich der Senat dem anschließen würde, kann dahinstehen. Denn hinsichtlich der hier maßgebenden Frage eines Grundbedürfnisses auf eigenständiges Autofahren wurde keine Aussage gemacht.
Autofahren mag zwar inzwischen in breiten Bevölkerungsschichten zum normalen Lebensstandard gezählt werden; nahezu jeder junge Mensch erwirbt beim Erreichen des erforderlichen Lebensalters die notwendige Fahrerlaubnis. Dennoch ist dies nur Ausdruck des inzwischen erlangten allgemeinen Wohlstandsniveaus; zum Existenzminimum, das notfalls durch die Sozialhilfe gewährleistet wird, gehört der Besitz eines Kfz aber nicht (BVerwG NJW 1998, 1967). Wenn es die Aufgabe der gesetzlichen KV ist, dem durch eine Krankheit oder Behinderung beeinträchtigten Menschen die eigenständige und unabhängige Erfüllung seiner vitalen Lebensbedürfnisse zu ermöglichen, kann ihre Leistungspflicht nicht an den Besitz eines Kfz anknüpfen und dazu führen, es für den Behinderten nutzbar zu machen. Die grundlegenden Organfunktionen der Beine, um deren Ausfall es hier vor allem geht, sind das Gehen und Stehen; diese sind im Rahmen des technisch Machbaren und wirtschaftlich Vertretbaren, ua durch Hilfsmittel, ganz oder teilweise herzustellen oder zu ersetzen – nicht hingegen die Fähigkeit, mittels der Beine ein schnelleres und bequemeres Fortbewegungsmittel zu betreiben. Der Hinweis der Beigeladenen, das Autofahren diene ihr nur als behinderungsbedingter Ersatz für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch die Fähigkeit, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, ist keine körperliche Grundfunktion, die durch Mittel der gesetzlichen KV herzustellen wäre, sondern ebenso wie das Autofahren der sozialen oder beruflichen Eingliederung Behinderter zuzuordnen, für die andere Sozialleistungsträger zuständig sind.
2. Der Kläger hat auch aus anderen Vorschriften (§§ 102, 103, 105 SGB X) keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil diese ebenso wie § 104 SGB X zur Grundvoraussetzung haben, daß die Beklagte zur Leistung verpflichtet gewesen wäre.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 1175543 |
FEVS 1999, 380 |
NZS 1999, 189 |
SozR 3-2500 § 33, Nr: 29 |
br 1999, 119 |
KVuSR 2000, 125 |
SozSi 1999, 225 |
SozSi 1999, 38 |