Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Anspruch auf Krankengeld für einen über den 31.12.2004 hinaus arbeitsunfähigen ehemaligen Bezieher von Arbeitslosenhilfe neben dem Anspruch auf Arbeitslosengeld II. Zulässigkeit der Sprungrevision. Zulassung durch SG ohne gebotene Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter
Leitsatz (amtlich)
Einem Krankengeldanspruch ehemaliger Bezieher von Arbeitslosenhilfe, die nach ärztlicher Feststellung über den 31.12.2004 hinaus arbeitsunfähig waren, steht ab 1.1.2005 der Anspruch auf Arbeitslosengeld II nicht entgegen.
Leitsatz (redaktionell)
1. Erbringt ein Leistungsträger (hier: die Bundesagentur für Arbeit) ab 01.01.2005 Arbeitslosengeld II als nachrangiger Leistungsträger, kann dieser grundsätzlich Erstattung des vorrangigen Krankengelds beanspruchen (§ 5 Abs. 1 S. 1 SGB II).
2. War ein Arbeitsuchender bis Ende 2004 wegen Arbeitslosenhilfe-Bezugs gesetzlich krankenversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) und bestand über den Jahreswechsel hinaus bis ins Jahr 2005 hinein krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, blieb die Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger mit Krankengeld-Anspruch erhalten (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Das Ruhen des Krankengelds wegen der Arbeitslosenhilfe-Fortzahlung nach § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V a.F. steht dem nicht entgegen.
3. Das ab 01.01.2005 geltende Recht der Grundsicherung für Arbeitsuchende enthält keine abweichenden Regelungen. Für Erwägungen zum Entgeltausfallsprinzip oder Bedürftigkeitsgesichtspunkte ist insoweit kein Raum. Insbesondere kann aus dem SGB II nicht hergeleitet werden, dass auch arbeitsunfähige Alhi-Bezieher, die am 31.12.2004 einen (realisierbaren oder ruhenden) Krankengeld-Anspruch hatten, ab 01.01.2005 kein Krankengeld mehr beanspruchen konnten.
Orientierungssatz
Eine Sprungrevision ist zulässig, obwohl das Sozialgericht sie nach Verkündung seines Urteils durch Beschluss ohne gebotene Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat (vgl zB BSG vom 17.12.1975 - 2 RU 77/75 = BSGE 41, 102 = SozR 1500 § 161 Nr 4).
Normenkette
SGB 5 § 5 Abs. 1 Nr. 2 Fassung: 2001-12-10, Nr. 2a Fassung: 2003-12-24, § 19 Abs. 2, §§ 44, 47b Abs. 1 Fassung: 1997-03-24, § 49 Abs. 1 Nr. 3a Fassung: 1996-08-07, § 192 Abs. 1 Nr. 2; SGB 10 § 104; SGB 2 § 5 Abs. 1 S. 1; SGB 2 § 9; SGB 3 § 126
Verfahrensgang
Tatbestand
Die klagende Bundesagentur für Arbeit macht gegen die beklagte Krankenkasse (KK) einen Erstattungsanspruch wegen vorrangiger Ansprüche auf Krankengeld (Krg) geltend.
Die in der Krankenversicherung der Arbeitslosen versichert gewesene C D. (im Folgenden: Versicherte), die im Jahr 2004 zuletzt Arbeitslosenhilfe (Alhi) in Höhe von 18,02 Euro täglich bezog, war nach am 28.12.2004 erfolgter ärztlicher Feststellung von diesem Tag an bis 9.1.2005 arbeitsunfähig krank. Sie erhielt deshalb von der Klägerin bis 31.12.2004 Alhi-Fortzahlung nach § 126 Abs 1 Satz 1 SGB III aF.
Auf einen bereits im September 2004 gestellten Antrag der Versicherten hin gewährte ihr die Klägerin für die Zeit ab 1.1.2005 Arbeitslosengeld II (Alg II) in Gestalt von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem SGB II (Bescheid vom 2.11.2004: 345 Euro Regelleistung monatlich nach § 20 Abs 2 SGB II); vom kommunalen Grundsicherungsträger erhielt die Versicherte zudem 261,60 Euro für Unterkunft und Heizung nach § 22 Abs 1 Satz 1 SGB II. Am 11.1.2005 wurde der Versicherten ärztlich weiter Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 24.1.2005 attestiert; die AU-Folgebescheinigung ging bei der Klägerin am 13.1.2005 ein.
Mit Schreiben vom 25.1.2005 meldete die Klägerin wegen des ihrer Ansicht nach gegenüber dem vom 1.1. bis 24.1.2005 gezahlten Alg II vorrangigen Krg-Anspruchs der Versicherten bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch an, den die Klägerin in der Folgezeit auf 402,48 Euro bezifferte. Die Beklagte vertrat die Auffassung, ein Krg-Anspruch habe nicht bestanden.
Die Klägerin hat ihre im September 2006 erhobene Klage wegen eines Erstattungsanspruchs "gemäß §§ 103, 104 SGB X" damit begründet, dass der Anspruch der Versicherten auf Krg nur für die Dauer des Bezugs von Alhi, nicht aber ab 1.1.2005 geruht habe. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe keinen Erstattungsanspruch nach § 103 SGB X, da der Versicherten Krg vom 1.1.2005 bis 24.1.2005 nicht zugestanden habe. Nach den rückwirkend zum 1.1.2005 geänderten Regelungen zum Alg II und Krg lasse eine vorübergehende Erkrankung den Anspruch auf Alg II unberührt, weil der Gesetzgeber einen Trägerwechsel während des Alg II-Bezuges möglichst habe vermeiden wollen. Dass § 25 Satz 1 SGB II in seiner ursprünglichen Fassung ( Art I § 25 Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003, BGBl I 2954) bei Krankheit noch eine sechswöchige Alg II-Fortzahlung vorgesehen habe, sei ohne Belang, weil der Krg-Anspruch der Versicherten wegen § 49 Abs 1 Nr 3a SGB V aF ohnehin geruht habe. Zudem hätten Alg II-Bezieher nach § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V nF keinerlei Krg-Ansprüche (Urteil vom 27.6.2007).
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin - unter Reduzierung der Erstattungsforderung auf nunmehr 276 Euro für die Zeit vom 1.1. bis 24.1.2005 - die Verletzung von § 44 Abs 1 Satz 1 SGB V iVm § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V in der bis 31.12.2004 geltenden Fassung. Sie meint, der Krg-Anspruch der Versicherten sei am 29.12.2004 entstanden - unbeschadet seines Ruhens wegen Alhi-Bezugs - und durch die ab 1.1.2005 geltenden Neuregelungen zum SGB II nicht beseitigt worden. Da Grundsicherungsleistungen nachrangig gegenüber anderen Sozialleistungen seien (§ 5 Abs 1 Satz 1 SGB II), bestehe ein Erstattungsanspruch nach § 104 Abs 1 SGB X. Das der Versicherten zustehende Krg sei als Einkommen zu werten. Der Erstattungsanspruch sei der Höhe nach durch das erbrachte Alg II (24 Leistungstage à 11,50 Euro = 276 Euro) begrenzt. Krg habe der Versicherten in Höhe der Alhi (täglich 18,02 Euro x 24 Leistungstage = 432,48 Euro) zugestanden; das Gesamt-Krg sei als Einkommen in Höhe von 30 Euro (= Pauschale für Beiträge zu privaten Versicherungen) geschützt, sodass für den Gesamtzeitraum ein Krg-Betrag von 402,48 Euro auf das Alg II anzurechnen sei. Ein Erstattungsanspruch wegen der vom kommunalen Grundsicherungsträger gewährten Leistungen für Unterkunft und Heizung sei mangels ihrer (der Klägerin) Aktivlegitimation nicht Gegenstand des Rechtsstreits.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 27. Juni 2007 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 276 Euro zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das SG-Urteil für zutreffend. Ein Krg-Anspruch der Versicherten ab 1.1.2005 habe nicht bestanden, da es an einem ersatzfähigen Entgelt gefehlt habe.
Entscheidungsgründe
1. Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs 2 SGG).
2. Die Sprungrevision der klagenden Bundesagentur ist zulässig, obwohl das SG sie nach Verkündung seines Urteils durch Beschluss ohne gebotene Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat (vgl zB BSGE 41, 102 = SozR 1500 § 161 Nr 4) . Den vor Ergehen des Beschlusses im SG-Verfahren abgegebenen schriftlichen Erklärungen der Beteiligten ist nach den Umständen des Falles hinreichend zu entnehmen, dass sie sich nicht lediglich mit der Zulassung der Sprungrevision, sondern auch mit deren Einlegung beim Bundessozialgericht (BSG) einverstanden erklärt haben (zu diesem Erfordernis vgl zB: BSG SozR 1500 § 161 Nr 3; BSG SozR 3-2200 § 1304a Nr 1 ; Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 161 RdNr 4 und 4a mwN) . Die Sprungrevision ist fristgerecht eingelegt worden (§ 164 Abs 1 Satz 1 iVm § 161 Abs 3 Satz 2 SGG) .
3. Die Revision ist auch zu einem Teil in dem Sinne begründet, dass die Beklagte der Klägerin 103,50 Euro zu zahlen hat. Im Übrigen - wegen eines möglicherweise noch weitergehenden Zahlungsanspruchs - muss die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückverwiesen werden (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Erstattungsanspruch nach § 104 Abs 1 SGB X, weil die Klägerin als nachrangig verpflichteter Leistungsträger der Versicherten ab 1.1.2005 Alg II gewährt hat, obwohl die Versicherte ab diesem Zeitpunkt gegen die Beklagte einen vorrangigen Anspruch auf Zahlung von Krg hatte (dazu im Folgenden a). Anders als die Beklagte meint, stand der Versicherten ab 1.1.2005 Krg zu. Insoweit ergibt sich ein spruchreifer - im Sinne von § 107 SGB X in Höhe der täglichen Alg II-Leistung als erfüllt geltender - Krg-Anspruch in Höhe von 18,02 Euro täglich für die Zeit vom 1.1. bis 9.1.2005; für die darüber hinausgehende Zeit vom 10.1. bis 24.1.2005 muss das SG weitere Feststellungen treffen (dazu b). Der an die bisherigen Feststellungen anknüpfende Erstattungsanspruch, über den der Senat bereits entscheiden kann, beträgt 103,50 Euro (dazu c).
a) Die Klägerin hat gegen die Beklagte wegen der Zahlung von Alg II ab 1.1.2005 einen Erstattungsanspruch aus § 104 Abs 1 SGB X.
Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen des § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, sofern der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat (§ 104 Abs 1 Satz 1 SGB X). Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre (§ 104 Abs 1 Satz 2 SGB X).
Die klagende Bundesagentur erbrachte an die Versicherte ab 1.1.2005 Sozialleistungen, nämlich Grundsicherungsleistungen in Gestalt der Regelleistung nach § 20 Abs 2 SGB II in Höhe von 345 Euro monatlich. Die Klägerin war im vorgenannten Sinne im Verhältnis zur beklagten KK, die für die Gewährung von Krg an die Versicherte zuständig ist, nachrangig verpflichteter Leistungsträger. Nach § 5 Abs 1 Satz 1 SGB II werden auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen Anderer, insbesondere der Träger anderer Sozialleistungen, durch das SGB II nicht berührt. Diese Regelung setzt voraus, dass die unberührt bleibenden Leistungen aus anderen Sozialleistungsbereichen den SGB II-Leistungen rechtlich vorgehen (zu dem in der Regelung zum Ausdruck kommenden Nachrangprinzip vgl zB: Luthe in: Hauck/Noftz/Voelzke, SGB II, Stand September 2008, K § 5 RdNr 17; Brühl in: Münder, LPK-SGB II, 2. Aufl 2007, § 5 RdNr 8;Knickrehm in: Eicher/Spellbrink, SGB II, 2. Aufl 2008, § 5 RdNr 2; Meyerhoff in: juris-PKSGB II, 2. Aufl 2007, § 5 RdNr 7). Entsprechend bestimmt auch § 9 Abs 1 SGB II ua, dass hilfebedürftig nur ist, wer die erforderliche Hilfe nicht von anderen, insbesondere von Trägern anderer Sozialleistungen erhält.
Aus den gesetzlichen Regelungen über die Erstattungsansprüche herzuleitende Umstände, die einem Erstattungsanspruch der Klägerin entgegenstehen könnten, sind nicht ersichtlich. Die beklagte KK hat für die streitige Zeit ab 1.1.2005 nicht geleistet, wohl aber die Klägerin. Die einen Anspruch nach § 104 SGB X ausschließenden Voraussetzungen des § 103 Abs 1 SGB X liegen nicht vor, weil die Leistungspflicht der klagenden Bundesagentur nicht nachträglich ab 1.1.2005 entfallen ist, sondern wegen der vorrangigen Pflicht der Beklagten zur Krg-Gewährung in Höhe der Alhi (§ 47b Abs 1 Satz 1 SGB V ≪in der bis 31.12.2004 geltenden Fassung vom 24.3.1997, BGBl I 594 - aF≫ iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, dazu näher unter b) ab 1.1.2005 in der dem Erstattungsanspruch zugrunde liegenden Höhe von vornherein nur nachrangig bestand. Die nach § 104 SGB X erforderliche Kongruenz (Gleichartigkeit) von Alg II und Krg liegt vor; beide Leistungen dienen der Sicherung des laufenden Lebensunterhalts des Leistungsberechtigten. Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Alg II-Bewillligung durch die Klägerin bestehen nach dem Vorbringen der Beteiligten und nach Aktenlage nicht. Die Klägerin hat auch die Ausschlussfrist des § 111 SGB X beachtet. Die Pauschalisierungsregelung des § 110 SGB X greift angesichts der Höhe des im Streit befindlichen, 50 Euro übersteigenden Betrages nicht ein.
b) Es bedarf noch näherer Feststellungen, um über den gesamten Umfang des Erstattungsanspruchs entscheiden zu können: Zu ermitteln sind die Voraussetzungen dafür, dass der Krg-Anspruch nicht nur bis zum 9.1.2005, sondern darüber hinaus bestand (vgl unten dd). Die Beklagte war der Versicherten für die Zeit ab 1.1.2005 zur Krg-Gewährung in Höhe der zuvor bezogenen Alhi verpflichtet, solange die Versicherte mit Krg-Anspruch versichert war, durchgehend ärztlich festgestellte AU bestand und die weiteren Anspruchsvoraussetzungen für das Krg vorlagen. Das war auf der Grundlage der bislang vom SG getroffenen Feststellungen, das in seinem Urteil die vorliegenden Akten in Bezug genommen hat, nur bis 9.1.2005 der Fall, ist aber hinsichtlich des sich anschließenden Zeitraums bis zum 24.1.2005 nicht ausgeschlossen.
aa) Die Versicherte war ab 1.1.2005 aufgrund ihrer vor diesem Zeitpunkt bestehenden, aufrechterhaltenen Mitgliedschaft in der Krankenversicherung weiter mit Anspruch auf Krg versichert.
Das bei Entstehung des streitigen Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" einen Anspruch auf Krg hat (stRspr, vgl zB BSGSozR 4-2500 § 47 Nr 6, auch für BSGE vorgesehen,RdNr 10 mwN). Dabei ist für den geltend gemachten Krg-Anspruch an den jeweils in Betracht kommenden Entstehenstatbestand anzuknüpfen, hier also bei der erstmals am 28.12.2004 ärztlich festgestellten AU an § 47b Abs 1 Satz 2 iVm Satz 1 SGB V aF (vgl BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12). Die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs müssen allerdings bei - wie hier - zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung für jeden Bewilligungsabschnitt erneut festgestellt werden (stRspr,vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 2 RdNr 8 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, jeweils RdNr 23 f mwN;BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN).
Grundlage des Krankenversicherungsschutzes der Versicherten bei der Beklagten war zuletzt im Jahr 2004 mit Blick auf den Alhi-Bezug § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V in der bis 31.12.2004 geltenden Fassung (Art 3 Gesetz zur Reform der arbeitsmarktpolitischen Instrumente - Job-AQTIV-Gesetz vom 10.12.2001, BGBl I 3443) . Obwohl die Versicherte nach am 28.12.2004 getroffener ärztlicher Feststellung von diesem Tag an bis 9.1.2005 krankheitsbedingt arbeitsunfähig war und deshalb von der Klägerin bis 31.12.2004 Alhi-Fortzahlung nach § 126 Abs 1 Satz 1 SGB III erhielt, blieb diese Mitgliedschaft als Versicherungspflichtige mit Krg-Anspruch nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V über den 27.12.2004 hinaus erhalten. Anders als das SG angenommen hat, wurde der Anspruch durch das Ruhen des Krg wegen der Alhi-Fortzahlung nach § 49 Abs 1 Nr 3a SGB V aF nicht beeinträchtigt; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V stellt nämlich nicht allein auf einen tatsächlichen Leistungsbezug ab, sondern lässt alternativ nach seinem klaren Wortlaut das bloße Bestehen eines Krg-Anspruchs auch ohne dessen Zahlbarkeit ausreichen (vgl zB BSG, Urteile vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 15 mwN, und B 1 KR 12/07 R, RdNr 16) .
Die Klägerin war auch über den 31.12.2004 hinaus weiter mit Krg-Anspruch versichert, wie sich aus § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ergibt.
Der bereits am 28.12.2004 entstandene Krg-Anspruch (§ 47b Abs 1 Satz 2 iVm Satz 1 SGB V aF) war trotz der zum 1.1.2005 eingetretenen Rechtsänderungen vorrangig gegenüber dem nun eingetretenen Status der Versicherten als Alg II-Bezieherin und den sich daraus ergebenden leistungsrechtlichen Konsequenzen (vgl bereits allgemein BSG, Urteile vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 18, 19 mwN, sowie B 1 KR 12/07 R, RdNr 19, 20 mwN) . Wie der Senat entschieden hat (ebenda) , beruht dies zum einen auf der grundsätzlichen Unmaßgeblichkeit der nach Eintritt der AU realisierten Einnahmen für die Krg-Berechnung; zum anderen hieße es, den Schutzzweck des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu unterlaufen, wollte man dem Ende des Alhi-Bezugs während einer lückenlos fortbestehenden AU für die Krg-Gewährung Bedeutung beimessen. Solange eine der in § 192 Abs 1 SGB V genannten Tatbestandsalternativen vorliegt, besteht vielmehr der ursprüngliche versicherungsrechtliche Status des Betroffenen uneingeschränkt fort (vgl bereits BSGE 90, 72, 76 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 33; BSGE 92, 172 RdNr 25 = SozR 4-2200 § 200 Nr 1 RdNr 26). Für Erwägungen zum Entgeltausfallprinzip oder Bedürftigkeitsgesichtspunkte, wie sie von der Beklagten angeführt werden, ist dagegen kein Raum (vgl erneut BSG, Urteile vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 19, und B 1 KR 12/07 R, RdNr 20 mwN).
bb) Abweichend von der Ansicht der Beklagten und des SG kann aus dem ab 1.1.2005 geltenden Recht der Grundsicherung für Arbeitsuchende nicht hergeleitet werden, dass auch arbeitsunfähige Alhi-Bezieher, die am 31.12.2004 einen (realisierbaren oder ruhenden) Krg-Anspruch hatten, ab 1.1.2005 kein Krg mehr beanspruchen konnten.
Wie der Senat entschieden hat, setzt eine Abweichung von den unter aa) dargestellten allgemeinen Regelungen voraus, dass insoweit gesetzliche Sonderregelungen bestehen, die ausdrücklich anordnen, dass eine Krg-Ansprüche zunächst mitumfassende Mitgliedschaft von einem bestimmten Zeitpunkt an nicht mehr aufrechterhalten bleiben soll. Ein solcher Regelungsgehalt lässt sich aus den zum 1.1.2005 in Kraft getretenen Neuregelungen des SGB II aber nicht herleiten. So hat der Senat schon in seinen Urteilen vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R (SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 18) und B 1 KR 12/07 R (RdNr 19) ausgeführt, dass mit dem in § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordneten Wegfall des Krg-Anspruchs für Alg II-Bezieher (vgl Art 4 Nr 1a Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht vom 21.3.2005, BGBl I 818) lediglich ein Personenkreis umschrieben wird, der ab 1.1.2005 ohne Anspruch auf Krg versichert ist (= Ausgrenzung des Personenkreises der Alg II-Bezieher nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V). Weder die gesetzlichen Regelungen zum Sach- und Übergangsrecht noch die Gesetzesmaterialien zu dem ab 1.1.2005 geltenden Recht geben aber etwas dafür her, dass bei arbeitsunfähigen Alhi-Beziehern mit Krg-Anspruch am 31.12.2004 und fortdauernder ärztlich festgestellter AU der Versicherungsschutz ab 1.1.2005 nicht mehr nach § 192 Abs 1 SGB V aufrecht erhalten bleiben sollte mit der Folge eines Wegfalls der Krg-Ansprüche. Zu einer ausdrücklichen abweichenden Regelung hätte aber schon deshalb Anlass bestanden, weil der Krg-Anspruch höher als das Alg II sein konnte; denn Krg wurde dem betroffenen Personenkreis bis 31.12.2004 in Höhe der - wie hier - häufig 345 Euro monatlich übersteigenden Alhi gewährt (§ 47b Abs 1 Satz 1 SGB V aF). Auch eine dem § 47a SGB V vergleichbare Regelung, die eine spezielle Übergangsregelung aus Anlass einer im Jahr 2000 vorgenommen Rechtsänderung enthält, oder eine Regelung des Vorrangs der Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V gegenüber einer nach § 192 Abs 1 SGB V aufrecht erhaltenen Versicherung wurde nicht geschaffen. Dabei kann offenbleiben, was daraus folgt, dass ursprünglich ab 1.1.2005 für Alg II-Bezieher eine dem § 126 SGB III aF entsprechende Regelung mit Krg-Zahlungen nach Ablauf von sechs Wochen vorgesehen war (vgl Art I § 25 iVm Art 61 Abs 1 Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003, aaO) . Denn das Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (vom 21.3.2005, BGBl I 818) ließ in Art 32 Abs 6 rückwirkend zum 1.1.2005 im Falle der AU nur die auf sechs Wochen für die Alg II-Gewährung begrenzte Leistungszuständigkeit der Grundsicherungsträger und die zunächst im Anschluss daran vorgesehenen Krg-Zahlungen durch die KKn wieder entfallen. Wie es sich mit von Alhi-Beziehern bereits erworbenen Krg-Ansprüchen verhält, regelt das Gesetz dagegen nicht. Aus dem im Gesetzgebungsverfahren angeführten, vom SG hervorgehobenen Umstand, dass die Leistungszuständigkeit bei erkrankten Alg II-Beziehern nicht zwischen der Bundesagentur für Arbeit und den KKn wechseln sollte (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Gesetzes zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht, BT-Drucks 15/4751 S 41 f, 44 ≪zu Artikel 2a≫) , ist nichts Gegenteiliges herzuleiten. Dieser Grundgedanke sagt nichts darüber aus, dass auch § 192 Abs 1 SGB V durch die Neuregelungen seine Bedeutung für atypische Fälle der vorliegenden Art verlieren sollte, in denen ein Krg-Anspruch von Alhi-Beziehern nach den allgemeinen Regelungen bereits entstanden war. § 192 SGB V blieb vielmehr uneingeschränkt bestehen. Im hier interessierenden Zusammenhang wurden nur § 25 SGB II und § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V wesentlich umgestaltet.
cc) Die Versicherte war ab 1.1.2005 aufgrund ihrer über den 31.12.2004 hinaus bestehenden AU nicht nur weiter mit Anspruch auf Krg versichert, sondern auch alle anderen Voraussetzungen ihres Anspruchs auf Krg (§ 44 Abs 1 Satz 1 SGB V) waren erfüllt.
Ein Ruhen des Krg-Anspruchs ab 1.1.2005 wegen des Alg II-Bezuges - entsprechend § 49 Abs 1 Nr 3a SGB V aF - sieht das neue Recht nicht vor. Vielmehr wurde bereits oben unter 3. a) umgekehrt dargelegt, dass die Alg II-Leistungen nachrangig gegenüber dem Krg sind.
Der Versicherten könnte auch nicht entgegengehalten werden, dass nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V der Anspruch auf Krg ruht, solange die AU der Beklagten nicht gemeldet worden war bzw dass dies nur dann nicht galt, wenn diese Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgte. Von der Rechtzeitigkeit der Meldungen ist hier auszugehen. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R (SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 16 f ) für eine ähnliche Konstellation ausgeführt, dass es dem Krg-Anspruch nicht entgegensteht, wenn die Meldung der AU durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der KK und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind und dass dies vorliegt, wenn ein Leistungsempfänger der Bundesagentur für Arbeit seine AU-Bescheinigung unverzüglich der Arbeitsagentur übersendet. Der Betroffene darf in solchen Fällen - zumal bei hier geänderter, unklarer und zwischen den Leistungsträgern ohnehin streitiger Rechtslage - davon ausgehen, zunächst alles für seinen Krg-Anspruch Erforderliche getan zu haben. Bei einem Überdauern des AU-Zeitraums über das Ende des zu beanspruchenden Leistungsbezugs hinaus ist die Agentur für Arbeit gehalten, die KK über die andauernde AU zu informieren.
dd) Es bedarf noch weiterer Ermittlungen, um darüber entscheiden zu können, ob der Erstattungsanspruch dadurch begrenzt ist, dass der Krg-Anspruch mit dem 9.1.2005 erlosch, oder ob von einem länger währenden Krg-Anspruch auszugehen ist.
Auf der Grundlage der vom SG bislang getroffenen Feststellungen fand der nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V fortwirkende Status als Versicherte mit Krg-Anspruch mit dem 9.1.2005 sein Ende. Nur bis zu diesem Tage hatte sie insoweit Anspruch auf Krg. Entscheidend dafür ist, dass die ärztliche AU-Feststellung vom 28.12.2004 mit Ablauf des 9.1.2005 endete, während AU in einer Folgebescheinigung dann erst wieder am 11.1.2005 bis 24.1.2005 ärztlich bestätigt wurde. Dies hat zur Konsequenz, dass eine Lücke in den AU-Feststellungen für den 10.1.2005 (Montag) besteht. Wenn aber nicht jeweils vor Ablauf der bescheinigten AU ärztlicherseits erneut weiterhin AU festgestellt wird, steht dem Betroffenen hierfür grundsätzlich Krg nicht zu (vgl BSG, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 21 mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 15 und BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13) . Das wiederum bewirkt, dass auch die Mitgliedschaft der Versicherten nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mangels Krg-Anspruchs am 10. und 11.1.2005 mit Ablauf des 9.1.2005 endete und dass bei der erneuten AU-Feststellung am 11.1.2005 und in der Folgezeit mangels einer (noch) Krg-Ansprüche umfassenden Mitgliedschaft keine neuen Krg-Ansprüche mehr ausgelöst werden konnten.
Etwas anderes würde nur gelten, wenn ein Sachverhalt vorgelegen hat, bei dem eine unterbliebene ärztliche Feststellung der AU ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden durfte und dies geschehen ist (vgl zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 17; BSG, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 22 mwN). Dass dies bei der Versicherten der Fall war, lässt sich nach den bisher vom SG getroffenen Feststellungen nicht beurteilen. Ermittlungen dazu hat das SG nachzuholen. Insbesondere ist aufzuklären, ob die Versicherte auch am 10.1.2005 nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig war und dass sie möglicherweise Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit hinderten, ihre fortbestehende AU rechtzeitig vor Ablauf des attestierten AU-Endzeitpunkts am 9.1.2005 feststellen zu lassen.
ee) Die nach dd) erforderlichen Ermittlungen sind nicht etwa deshalb zumindest teilweise überflüssig, weil die Versicherte über den 9.1.2005 für einen weiteren Monat nachgehende Krg-Ansprüche nach § 19 Abs 2 SGB V gehabt hätte.
Der ohne weiteren lückenlosen Krg-Bezug am 9.1.2005 endende alte Versichertenstatus mit Krg-Anspruch führte - vorbehaltlich der unter dd) beschriebenen nachzuholenden Feststellungen des SG - ab 10.1.2005 zu einem neuen krankenversicherungsrechtlichen Status als Alg II-Bezieherin ohne Krg-Anspruch (§ 44 Abs 1 Satz 2 iVm § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V). Wie der Senat bereits für die ähnliche Konstellation des Wechsels von einer Versicherung mit Krg-Anspruch in die Krankenversicherung der Rentner ohne Krg-Anspruch entschieden hat, ist dieser neue Status gegenüber der bloßen Auffangregelung des § 19 Abs 2 SGB V vorrangig und schließt in Bezug auf das Krg weitergehende Ansprüche aus (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 22 f) . Entsprechend verhält es sich hier.
c) Bestand nach alledem auf der Grundlage der vom SG getroffenen Feststellungen ein Krg-Anspruch der Versicherten gegen die Beklagte in Höhe der zuletzt 2004 bezogenen Alhi (= 18,02 Euro täglich) jedenfalls vom 1.1. bis 9.1.2005, greift auch der von der Klägerin nach den Ausführungen unter 3.a) darauf zu Recht gegründete Erstattungsanspruch in Höhe von neun Leistungstagen à 11,50 Euro durch (= 103,50 Euro). Insoweit ist der Rechtsstreit entscheidungsreif und die Beklagte zur Zahlung zu verurteilen.
Nach § 104 Abs 3 SGB X richtet sich der Umfang des Erstattungsanspruchs nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Der Erstattungsanspruch ist allerdings insoweit begrenzt, als der erstattungsberechtigte Träger nicht mehr erhalten darf, als er selbst dem Leistungsempfänger an Leistungen erbracht hat (vgl zB BSGE 58, 128, 133 = SozR 1300 § 103 Nr 4; Kater in: Kasseler Kommentar, Stand 1.8.2008, § 104 SGB X RdNr 36) . Die Klägerin macht insoweit Beträge ausgehend von einem täglichen Leistungssatz von 11,50 Euro geltend (345 Euro Alg II geteilt durch 30 Leistungstage). Sie hat sich dabei unter Berücksichtigung von § 104 Abs 3 SGB X zu Recht an den für die beklagte KK geltenden Regelungen über die Krg-Gewährung orientiert, welche in § 47 Abs 1 Satz 5 und 6 SGB V bestimmen, dass das Krg für Kalendertage gezahlt wird und ein Monat bei Leistungen für einen ganzen Monat mit 30 Tagen anzusetzen ist. Da die Höhe des der Versicherten zustehenden Krg von 18,02 Euro täglich den umgerechneten täglichen Leistungssatz der Klägerin von 11,50 Euro erheblich übersteigt, ist der Erstattungsanspruch insoweit begründet; das gilt auch, wenn man zu Gunsten der Versicherten mit der Klägerin zusätzlich eine geschützte Einnahme von 30 Euro als Pauschale für Beiträge zu privaten Versicherungen berücksichtigt und von einem anzurechnenden Gesamteinkommen von 402,48 Euro für 24 Tage, dh einem erstattungsfähigen Krg von 16,77 Euro täglich ausgeht. Dass die Versicherte ab 1.1.2005 zusätzlich vom kommunalen Grundsicherungsträger Leistungen für Unterkunft und Heizung nach § 22 Abs 1 Satz 1 SGB II erhielt, ist für den Erstattungsanspruch der Klägerin ohne Belang; § 19 Satz 2 SGB II (in der bis 30.7.2006 geltenden Fassung des Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003, aaO, seither Satz 3) sieht vor, dass anzurechnendes Einkommen zunächst die Geldleistungen der Agentur für Arbeit mindert.
4. Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens (§ 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung) bleibt dem SG vorbehalten.
Fundstellen
FA 2009, 191 |
NZS 2009, 569 |
info-also 2009, 119 |