BSG Urteil vom 10.05.1997 - 6 RKa 63/95

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. Lauf und Unterbrechung der vierjährigen Ausschlußfrist. gezielte Beratung bei Abrechnungsüberschreitungen im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses

Leitsatz (amtlich)

Ein rechtzeitig erlassener Honorarkürzungsbescheid wahrt die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltende Ausschlußfrist auch dann, wenn er später vom Gericht aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt wird.

Stand: 24. Oktober 2002

Normenkette

SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1, Abs. 5 S. 2; SGG § 88 Abs. 1

Verfahrensgang

SG Kiel (Urteil vom 10.05.1995; Aktenzeichen S 8b Ka 55/94)

Tenor

Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Mai 1995 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten für beide Rechtszüge zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Der Kläger ist seit Januar 1980 in Hohenwestedt als Zahnarzt niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen (früher: kassenzahnärztlichen) Versorgung zugelassen. Er wendet sich gegen Kürzungen seines Primärkassenhonorars für konservierend-chirurgische Leistungen in den Quartalen I/81 bis III/82.

Der RVO-Prüfungsausschuß kürzte auf den am 26. Januar 1983 für die Quartale IV/80 bis III/82 gestellten Prüfantrag des ehemaligen AOK-Landesverbandes das Honorar des Klägers in den Quartalen IV/80 bis III/82 bei verschiedenen Gebührenziffern des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Bema) auf eine Überschreitung von 100 % gegenüber dem Landesdurchschnitt (Bescheid vom 10. August 1983). Auf die Beschwerde des Klägers hob der beklagte Beschwerdeausschuß durch Bescheid vom 2. Januar 1984 die Kürzung für das Quartal IV/80 auf und kürzte in den Quartalen I/81 bis III/82 das Honorar bei den Gebührenziffern 13c, 13d, 25, 28 und 40 Bema auf eine Überschreitung von 100 % gegenüber dem Landesdurchschnitt, wobei er die Abrechnungswerte aller Quartale zusammenrechnete und durch die Zahl der Quartale teilte (sog Längsschnittbetrachtung). Im Verlauf des Klageverfahrens – S 8 Ka 2/84 – vor dem Sozialgericht Kiel (SG) ersetzte der Beklagte diesen Bescheid durch den Bescheid vom 28. Oktober 1987. Nunmehr prüfte er jedes der streitbefangenen Quartale gesondert und kürzte das Honorar bei den genannten Gebührenziffern im gleichen Umfang.

Durch Urteil vom 2. Oktober 1987 hob das SG den Bescheid des Prüfungsausschusses und die Bescheide des Beklagten vom 2. Januar 1984 und 28. Oktober 1987 auf. Zugleich verurteilte es den Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts und wies die Klage im übrigen ab. Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein (LSG) hob auf die Berufung des Beklagten das Urteil des SG „hinsichtlich des Bescheidungsanspruchs auf” und wies die Berufung im übrigen zurück (Urteil vom 27. Februar 1990). Zur Begründung führte es aus, die Verurteilung des Beklagten zur Neubescheidung sei rechtswidrig, weil sie über den erstinstanzlich gestellten Antrag des Klägers hinausgehe. Die Aufhebung der Bescheide des Prüfungsausschusses und des Beklagten erweise sich indessen als rechtmäßig, weil durch den Bescheid des Beklagten vom 28. Oktober 1987 die bisherige Begründung zu Unrecht ausgewechselt worden sei. Zudem seien die Ursprungsbescheide des Prüfungsausschusses und des Beklagten rechtswidrig, weil in ihnen eine sog Längsschnittbetrachtung vorgenommen worden sei.

Mit Bescheid vom 7. August 1991 setzte der Beklagte eine Honorarkürzung für die Quartale I/81 bis III/82 im bisherigen Umfang fest. Diesen Bescheid hob er durch den Beschluß vom 10. Februar 1993 wieder auf, nachdem im Verfahren auf Aussetzung der Vollziehung das SG und das LSG die Auffassung vertreten hatten, dem Bescheid des Beklagten hätte eine erneute Entscheidung des Prüfungsausschusses vorangehen müssen.

Nunmehr erging der Bescheid des Primärkassen-Prüfungsausschusses Nord vom 8. Juli 1993, in dem erneut die Honorarkürzung in den streitbefangenen Quartalen im bisherigen Umfang verfügt wurde. Die Beschwerde des Klägers, mit der er geltend machte, daß nach der Verfahrensordnung nur die letzten acht Quartale geprüft werden dürften, wies der beklagte Beschwerdeausschuß durch den streitbefangenen Bescheid vom 4. Februar 1994 zurück. Zur Begründung legte er dar, im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung habe er den Kläger mit dem Landesdurchschnitt aller Zahnärzte in Schleswig-Holstein verglichen, wobei die Grenze zum sogenannten offensichtlichen Mißverhältnis beim Gesamtfallwert bei einer Überschreitung von 50 bis 60 % zu ziehen sei. Diese Grenze überschreite der Kläger in allen Quartalen bis auf das Quartal IV/81. Auch die dortige Überschreitung von + 34,8 % schließe indessen einen Vergleich einzelner Bema-Positionen nicht aus. Nach Darstellung der Abrechnungswerte des Klägers und der Vergleichsgruppe in allen Quartalen bei den genannten Bema-Ziffern führte der Beklagte weiter aus, die fraglichen Leistungen würden in der Regel in jeder zahnärztlichen Praxis abgerechnet. Es sei somit sachgerecht, auch hier die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis bei einer Überschreitung des Fallwertes von 50 bis 60 % zu ziehen, so daß die Unwirtschaftlichkeit bei diesen Positionen in allen Quartalen nachgewiesen sei. Die vom Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten (überdurchschnittlicher Anteil von Kindern und Jugendlichen, Niederlassung in einem bisher unterversorgten Gebiet und umfangreicher Zulauf neuer Patienten) sowie die behauptete kompensationsfähige Einsparung für die Mehrabrechnung der Position 13c bei den Aufbaufüllungen nach Position 18d Bema lägen entweder nicht vor oder könnten nicht festgestellt werden.

Auf die unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. Juni 1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) geführte Klage hat das SG den Bescheid des Beklagten vom 4. Februar 1994 aufgehoben (Urteil vom 10. Mai 1995). Das Recht auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung des Klägers in den streitbefangenen Quartalen sei verfristet oder verwirkt. Nach dem genannten Urteil des BSG müsse ein sog „ewiges Prüfverfahren” vermieden werden. Aus Rechtsstaatsgesichtspunkten und auch aus Gründen des Vertrauensschutzes sei es erforderlich, daß der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragszahnarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekannt gegeben sein müsse. Diesem Erfordernis sei nicht genügt, da der erste derzeit nicht aufgehobene Prüfbescheid jener des Primärkassen-Prüfungsausschusses vom 8. Juli 1993 sei.

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision vertritt der Beklagte die Auffassung, in konsequenter Fortentwicklung der vom SG angewendeten Rechtsprechung des BSG müsse man dazu kommen, daß ein Beschluß des Prüfungsausschusses auch dann seine fristwahrende Wirkung behalte, wenn er vom Gericht in Verkennung der Sach- und Rechtslage und/oder in Anwendung der Ausnahmerechtsprechung des BSG aufgehoben werde. Obgleich nach der Rechtsprechung des BSG im Regelfall nur der Bescheid des Beschwerdeausschusses Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens werde, sei es in der Vergangenheit vielfach zu Aufhebungen auch der Bescheide der Prüfungsausschüsse gekommen. Die gerichtliche Aufhebung auch des Bescheides des Prüfungsausschusses führe, insbesondere wenn sie wie hier zu Unrecht erfolgt sei, indessen nicht dazu, daß der Vorbehalt der Wirtschaftlichkeitsprüfung entfalle und ein neuer Vertrauenstatbestand zugunsten des Zahnarztes eingreife. Dem Gebot der Rechtssicherheit könne auch dadurch entsprochen werden, daß entweder die Ausschlußfrist von vier Jahren länger bemessen werde oder eine Hemmungsmöglichkeit durch die Stellung des Prüfantrages anerkannt werde.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Mai 1995 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Mai 1995 aufzuheben und die Streitsache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er schließt sich dem angefochtenen Urteil an.

Alle Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes ≪SGG≫) einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision des Beklagten ist begründet.

Die vom SG vertretene Auffassung, der Bescheid der Beklagten sei wegen eines Verstoßes gegen die vierjährige Ausschlußfrist für den Erlaß von Prüfbescheiden rechtswidrig, hält einer Überprüfung nicht stand. Der angefochtene Bescheid ist auch nicht aus anderen Gründen rechtswidrig.

Nach der Rechtsprechung des BSG (BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr 19; BSGE 76, 285, 288 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 30) erfordert das Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 Grundgesetz) eine zeitliche Begrenzung des Prüfverfahrens, die in Anlehnung an die sozialrechtlichen Verjährungsfristen als Ausschlußfrist mit vier Jahren zu bemessen ist. Vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung für jedes einzelne Quartal muß der – positive oder negative – Bescheid über die Honorarkürzung dem Vertrags(Zahn)arzt zugestellt sein. Ein innerhalb dieses Zeitraums zugestellter Prüfbescheid wahrt die Frist auch in den Fällen, in denen der Prüfungsausschuß den Antrag eines Beteiligten auf Honorarkürzung ablehnt oder in denen der Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben wird und dieser erneut über die Beschwerde zu entscheiden hat. Die vierjährige Ausschlußfrist wird durch die Untätigkeitsklage einer Krankenkasse gegen das zuständige Prüfgremium unterbrochen, wenn der betroffene Arzt/Zahnarzt durch Zustellung des Beiladungsbeschlusses hiervon erfährt (BSGE 76, 285, 293 = SozR 3-2500 § 106 Nr 30).

Die fristwahrende Wirkung des Bescheides des Prüfungsausschusses vom 10. August 1983 bleibt erhalten, obwohl dieser Bescheid im gerichtlichen Verfahren aufgehoben worden war. Auch bei dieser Verfahrensgestaltung wird dem Gebot der Rechtssicherheit ausreichend Rechnung getragen, weil der betroffene Arzt/Zahnarzt innerhalb der vierjährigen Ausschlußfrist erfahren hat, daß er Honorarkürzungen befürchten muß. Der Schutzwirkung der vierjährigen Ausschlußfrist ist dadurch genügt, daß der betroffene Arzt/Zahnarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung in einem förmlichen Verfahren von ihm drohenden Honorarkürzungen Kenntnis erlangt. Sofern der ursprünglich innerhalb der Vierjahresfrist erlassene Bescheid des Prüfungsausschusses im gerichtlichen Verfahren aus Gründen aufgehoben wird, die einer erneuten Bescheidung nicht entgegenstehen, ist der Erlaß eines weiteren Honorarkürzungsbescheides ohne Verstoß gegen die vierjährige Ausschlußfrist zulässig. So liegt der Fall hier.

Nach dem Erlaß des Ursprungsbescheides vom 10. August 1983 konnte der Kläger zu keinem Zeitpunkt davon ausgehen, künftig nicht mehr von Honorarkürzungen in den streitbefangenen Quartalen betroffen zu werden (zum Vertrauensschutz bei Geltendmachung eines sog sonstigen Schadens vgl Urteil des Senats vom 28. August 1996 – 6 RKa 88/95 –, WzS 1997,122). Er mußte nämlich vielmehr mit erneuten Prüfbescheiden zu den Quartalen I/81 bis III/82 rechnen. Dies ergibt sich ua daraus, daß das Urteil des LSG vom 27. Februar 1990, in dem der Bescheid des Prüfungsausschusses für rechtswidrig erklärt worden ist, weil auch in ihm eine „Längsschnittbetrachtung” durchgeführt worden sei, damit keinen Fehler des Verwaltungsaktes benennt, der einer erneuten Honorarkürzung entgegensteht. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats wird Gegenstand des sozialgerichtlichen Verfahrens allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses (vgl BSGE 55, 110; 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nrn 26 und 27; SozR 2200 § 368n Nr 44; BSGE 62, 24 = SozR 2200 § 368n Nr 48; SozR 2200 § 368n Nr 49; BSGE 74, 59; 75, 220; 76, 53 = SozR 3-2500 § 106 Nrn 22, 24 und 26). Etwas anderes könnte nur dann gelten, wenn der Beschwerdeausschuß etwa aus formalen Gründen gehalten gewesen wäre, den angefochtenen Bescheid des Prüfungsausschusses aufzuheben, zB weil eine Zuständigkeit der Prüforgane nicht gegeben war, oder der für die Einleitung des Prüfverfahrens erforderliche Prüfantrag fehlte (vgl SozR 3-2500 § 106 Nr 22 S 119 mwN). Mit der vom LSG in seinem Urteil vom 27. Februar 1990 gegebenen Begründung wird ein derartiger, eine künftige wiederholende Honorarkürzung ausschließender Verfahrensfehler im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht beschrieben. Schließlich konnte der Kläger auch aufgrund des weiteren Verlaufs die Wirtschaftlichkeitsprüfung in den streitbefangenen Quartalen nicht als endgültig abgeschlossen betrachten. Das Gegenteil war der Fall, denn im Rahmen des Verfahrens auf Aussetzung der Vollziehung vor dem SG und dem LSG (- S 8b S/Ka 19/91 –) haben SG und LSG durch die Beschlüsse vom 10. Oktober 1991 und 8. Dezember 1992 die erneute Entscheidung des Prüfungsausschusses für rechtlich geboten erklärt. Diese erging schließlich durch den Bescheid vom 8. Juli 1993, der die Grundlage des Bescheides des Beklagten vom 4. Februar 1994 bildet.

Dieser Bescheid ist auch nicht aus anderen Gründen rechtswidrig.

Eine gezielte Beratung, zu deren Durchführung das LSG keine Feststellungen getroffen hat, brauchte nicht zu erfolgen. Bei Abrechnungsüberschreitungen im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses ist nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. April 1982 – 6 RKa 4/79 = USK 82178, Urteile vom 9. März 1994 – 6 RKa 17/92 – und vom 19. Juni 1996 – 6 RKa 40/95 – BSGE 78, 278 = SozR 3-2500 § 106 Nr 37) eine „gezielte Beratung” iSd heutigen § 106 Abs 5 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch keine Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit eines Kürzungsbescheides.

Der angefochtene Bescheid ist schließlich auch inhaltlich rechtmäßig. Der Beklagte hat in nicht zu beanstandender Weise bei den einzelnen Bema-Positionen die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis bei + 50 bis 60 % der Fallwerte gezogen und dem Kläger darüber hinaus Restüberschreitungen von jeweils + 100 % belassen. Er hat sich überdies in gründlicher und nachvollziehbarer Weise mit den vom Kläger bereits im Jahre 1983 vorgetragenen Praxisbesonderheiten und den geltend gemachten kompensierenden Einsparungen auseinandergesetzt und diese mit nachvollziehbarer Begründung nicht anerkannt. Überdies hat er ausgeführt, daß er kraft eigener Prüfung weitere Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen nicht feststellen könne.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Fundstellen

Haufe-Index 1174410

SozR 3-2500 § 106, Nr.39