Entscheidungsstichwort (Thema)
Zulassung. Leistungserbringer. Sprachtherapeut. Eignung. Einrichtung. Absolvierung. berufspraktische Erfahrungszeit
Leitsatz (amtlich)
Zur Eignung von Einrichtungen für die Absolvierung der berufspraktischen Erfahrungszeit als Voraussetzung für die Zulassung als Sprachtherapeut.
Stand: 24. Oktober 2002
Normenkette
SGB V § 124 Abs. 2 S. 1 Nr. 2, Abs. 3-5
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 30. Mai 1996 aufgehoben.
Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
I
Die Klägerin begehrt von den beklagten Krankenkassen bzw Kassenverbänden ihre Zulassung als Sprachtherapeutin.
Die Klägerin besitzt seit 1982 die Erlaubnis, eine berufliche Tätigkeit als Logopädin auszuüben. Seit Dezember 1982 ist sie als Sprachtherapeutin in einem Sonderkindergarten für sprachgestörte Kinder tätig. Im Februar 1993 beantragte die Klägerin die Erteilung einer Zulassung nach § 124 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Der Berufsverband der staatlich anerkannten Sprachtherapeuten und Logopäden vertrat gegenüber der Beklagten zu 1) die Auffassung, die Klägerin erfülle die Zulassungsvoraussetzungen zur Durchführung ambulanter Sprachtherapie gemäß der Rahmenvereinbarung vom 1. April 1986. Die Beklagten lehnten den Antrag der Klägerin im März bzw April 1993 ab, weil die Klägerin keine berufspraktische Erfahrungszeit von zwei Jahren innerhalb von zehn Jahren vor der Antragstellung in einer geeigneten Einrichtung nachgewiesen habe. Die Tätigkeit im Sonderkindergarten für sprachgestörte Kinder erfülle diese Voraussetzung nicht, weil die Klägerin dort ohne Überwachung durch einen zugelassenen Leistungserbringer gearbeitet habe. Der Widerspruch der Klägerin gegen die ablehnenden Bescheide blieb erfolglos. Klage und Berufung waren ebenfalls ohne Erfolg (Urteile des Sozialgerichts Düsseldorf ≪SG≫ vom 19. Januar 1995 und des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen ≪LSG≫ vom 30. Mai 1996). Zur Begründung haben die Vorinstanzen im wesentlichen ausgeführt, die berufspraktische Erfahrungszeit müsse unter ständiger Aufsicht eines zugelassenen Leistungserbringers abgeleistet werden. Eine Einrichtung, in der dies nicht gewährleistet sei, sei nicht geeignet iS des § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Anwendung des § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V. Das Gesetz schreibe nicht vor, daß zur Gewinnung der erforderlichen Erfahrung nur eine Einrichtung geeignet sei, in der die Tätigkeit des Bewerbers durch einen zugelassenen Leistungserbringer überwacht werde. Eine Überwachung der einzelnen Therapiestunden finde auch in solchen Einrichtungen nicht statt, in denen zugelassene Leistungserbringer beschäftigt seien. Die Kontrolle, der die Klägerin durch den Kontakt mit Berufskollegen unterliege, sei effektiver als bei einer Tätigkeit in einer von einem einzelnen Sprachtherapeuten geleiteten Praxis. Eine weitere Kontrolle sei dadurch gewährleistet, daß die Klägerin Berichte an vorgesetzte Dienststellen verfassen müsse. Außerdem arbeite die Klägerin mit dem Arzt für Neuropädiatrie Dr. H … zusammen, der sich die von ihm überwiesenen Patienten in regelmäßigen Abständen vorstellen lasse. Die Forderung des LSG, die berufs-praktische Erfahrungszeit müsse unter der Leitung zugelassener Leistungserbringer abgeleistet werden, gefährde außerdem die Versorgung auf dem Gebiet der Sprach-therapie. Einrichtungen, in denen Sprachtherapeuten in abhängiger ganztägiger Beschäf-tigung ihre berufspraktische Erfahrungszeit ableisten könnten, gebe es nur in sehr geringer Zahl. Die berufliche Situation sei dadurch geprägt, daß eine Vielzahl der Sprach-therapeuten selbständig tätig sei, wobei die Praxisumsätze die Anstellung von Mitar-beitern nicht zuließen; andere seien als einzige Angestellte in Einrichtungen wie Sprach-heilkindergärten tätig.
Die Klägerin beantragt,
die Bescheide der Beklagten zu 1) vom 2. April 1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Juli 1993, der Beklagten zu 2) vom 31. März 1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. August 1993, der Beklagten zu 3) vom 23. April 1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. September 1993, der Beklagten zu 4) vom 31. März 1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. September 1993 sowie der Beklagten zu 5) vom 31. März 1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. August 1994 und die Urteile des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19. Januar 1995 und des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 30. Mai 1996 aufzuheben und die Beklagten zu verurteilen, die Klägerin gemäß § 124 SGB V als Sprachtherapeutin zuzulassen.
Die Beklagten beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung begründet. Auf der Grundlage des vom LSG festgestellten Sachverhaltes konnte der Senat nicht entscheiden, ob die Ablehnung der Zulassung durch die beklagten Landesverbände der Krankenkassen (KKn) und den beklagten Ersatzkassenverband rechtmäßig oder ob die Klägerin gemäß § 124 Abs 5 SGB V als Sprachtherapeutin zuzulassen ist.
Streitig ist allein, ob die Klägerin die Zulassungsvoraussetzung nach § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V erfüllt. Danach muß der Bewerber eine berufspraktische Erfahrungszeit von mindestens zwei Jahren nachweisen, die innerhalb von zehn Jahren vor Beantragung der Zulassung in unselbständiger Tätigkeit und in geeigneten Einrichtungen abgeleistet sein muß. Die Klägerin hat vor Beantragung ihrer Zulassung mehr als zehn Jahre als Sprachtherapeutin in unselbständiger Stellung in einem Sonderkindergarten für sprachgestörte Kinder gearbeitet. Dieser Einrichtung fehlt – entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der Beklagten – nicht schon deshalb die Eignung zur Ableistung der berufspraktischen Erfahrungszeit iS von § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V, weil dort kein zugelassener Leistungserbringer der hier erforderlichen Fachrichtung Sprachtherapie tätig ist.
Das Gesetz läßt allerdings nicht erkennen, welche Voraussetzungen eine Einrichtung erfüllen muß, um als geeignet gelten zu können. Nach der Begründung des Gesetzentwurfs (BT-Drucks 11/2237, S 204, zu § 133 des Entwurfs) sollen die in Abs 2 aufgeführten Bedingungen im Interesse der Versicherten und der KKn ua gewährleisten, daß die Leistungen von Personen erbracht werden, die ihre berufsrechtliche und berufspraktische Befähigung nachgewiesen haben. Nach den von den Spitzenverbänden der KKn gemäß § 124 Abs 4 SGB V abgegebenen Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Zulassungsbedingungen in ihrer ursprünglichen Fassung vom 9. August 1989 (abgedruckt bei: von Maydell, SGB V, Anhang zu § 124) wurden als geeignet angesehen „Praxen, Betriebe usw, die therapeutische Maßnahmen anbieten und durchführen sowie den ärztlich verordneten Behandlungsauftrag gewährleisten” (Ziff 2.3.1). Ausgeschlossen wurden sporttherapeutische Einrichtungen, Saunabetriebe usw (Ziff 2.3.2). Die Neufassung der Empfehlungen vom 16. Mai 1994 enthält zusätzlich die Voraussetzung, daß die berufspraktische Erfahrungszeit unter Aufsicht eines zugelassenen Leistungserbringers absolviert werden muß.
Der erkennende Senat hat bereits entschieden, daß die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der KKn zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen für Leistungserbringer von Hilfsmitteln nicht über § 126 Abs 1 SGB V hinausgehend normativ weitere Zulassungsvoraussetzungen begründen können (BSGE 77, 108, 113 = SozR 3-2500 § 126 Nr 1). Dies gilt in gleicher Weise für die Zulassungsvoraussetzungen von Heilmittelerbringern (vgl hierzu auch BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 5, S 39 f). Es handelt sich vielmehr um Verwaltungsbinnenrecht, das die Leistungserbringer und die Gerichte nicht bindet.
Der erkennende Senat hat allerdings im Urteil vom 15. Oktober 1996 (3 RK 32/95 = NZS 1997, 277, 278) ausgeführt, daß neben den in § 124 Abs 3 SGB V genannten Einrichtungen nur solche geeignet seien, in denen ein selbständiger zugelassener Leistungserbringer mit gleichem Leistungsspektrum tätig sei. Denn nur in diesen Einrichtungen sei es möglich, neben der Berufspraxis auch Kenntnisse auf dem Gebiet der Heilmittelerbringung im Rahmen des in Deutschland vorhandenen öffentlich-rechtlichen Versorgungssystems zu sammeln. Der Senat hat das Erfordernis einer berufspraktischen Erfahrungszeit im Urteil vom 15. Oktober 1996 als mit Art 12 Grundgesetz (GG) vereinbar angesehen, weil es zum einen dem Interesse der zu behandelnden Versicherten an einer fachkundigen und sachgerechten Behandlung ihrer Beschwerden und Krankheiten mit Heilmitteln diene und zum anderen einer effektiven und an den Grundsätzen der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 12 Abs 1 und § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V) orientierten Leistungserbringung bei der Versorgung mit Heilmitteln. Dies seien wichtige Gemeinschaftsgüter, die eine Beschränkung der Berufsfreiheit in der durch § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V vorgenommenen Weise rechtfertigten. Zur Ableistung der berufspraktischen Erfahrungszeit in den in § 124 Abs 3 SGB V aufgeführten Einrichtungen (Krankenhäuser, Rehabilitationskliniken und vergleichbare Einrichtungen) hat der Senat in einem weiteren Urteil vom 29. November 1995 (3 RK 33/94 = SozR 3-2500 § 124 Nr 1) dargelegt, daß in einer solchen Einrichtung von den jeweils für eine Berufsrichtung der Heilmittelerbringer angestellten Personen, die zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigt sind, nur die diese Sparte leitende Person die berufspraktische Erfahrung besitzen muß.
Die in den genannten Entscheidungen angestellten Erwägungen zur Eignung von Einrichtungen, die erforderliche Berufspraxis zu vermitteln, sind jedoch nicht in dem Sinne zu verstehen, daß der Senat von einem abschließenden Katalog ausgegangen ist. Dies wäre mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 GG) schwerlich zu vereinbaren. Der Senat hat vielmehr in beiden Entscheidungen den Grundsatz aufgestellt, daß der Begriff „Einrichtung” in § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V weit auszulegen ist. Ohnehin ging es in jenen Entscheidungen nicht um die Eignung von Einrichtungen zur Vermittlung berufspraktischer Erfahrungen, sondern in dem einen Fall (3 RK 32/95) um die Frage, ob ausnahmsweise auch eine selbständige Tätigkeit die berufspraktische abhängige Beschäftigung ersetzen kann, im anderen Fall (3 RK 33/94) darum, ob ein Leistungserbringer sich auch sog freier Mitarbeiter bedienen kann. Beide Fälle waren im Bereich der physikalischen Therapie angesiedelt, die typischerweise auch in größeren Betrieben mit angestelltem Personal erbracht wird. Die Ausführungen des Senats, daß „nur” die in § 124 Abs 3 SGB V genannten Einrichtungen und selbständige zugelassene Leistungserbringer geeignet seien, sind insoweit unter dem Blickwinkel der dort tatsächlich anzutreffenden Verhältnisse zu verstehen.
Für den hier zu beurteilenden Bereich der Sprachtherapie kann zwar generell ebenfalls davon ausgegangen werden, daß eine Tätigkeit an einschlägigen Fachkliniken, in Reha-bilitationseinrichtungen oder in Facharztpraxen ebenso ausreichend ist wie eine Be-schäftigung bei einem zugelassenen Leistungserbringer, um die erforderliche berufsprak-tische Erfahrung nachzuweisen, wie es die Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenver-bände vorsehen. Das bedeutet aber nicht, daß Tätigkeiten oder Beschäftigungen in ande-ren Einrichtungen, die nicht unter diesen Katalog fallen, ungeprüft als nicht ausreichend angesehen werden können. Der Sinn des Erfordernisses der berufspraktischen Erfah-rung liegt allein darin, die Versorgung der Versicherten nicht durch die Tätigkeit von Berufsanfängern zu gefährden, die über keine die üblichen studienbegleitenden Berufs-praktika übersteigende praktische Erfahrungen verfügen. Dieses gesetzgeberische An-liegen rechtfertigt aber nicht eine so weitgehende Einschränkung der freien Berufswahl, daß die KKn einen abschließenden Katalog der geeigneten Einrichtungen aufstellen könn-ten.
Das Vorbringen eines Bewerbers, die erforderliche berufspraktische Erfahrung in einer Einrichtung außerhalb des von den Kassen aufgestellten Katalogs erworben zu haben, ist deshalb nicht von vornherein als unbeachtlich zu betrachten. Dies gilt um so mehr, wenn die Behauptung der Klägerin zutreffen sollte, der das LSG nicht nachgegangen ist, daß Beschäftigungsmöglichkeiten bei zugelassenen Leistungserbringern und anerkannten Einrichtungen nicht in ausreichendem Umfang bestehen, was eine zusätzliche Erschwernis für den Berufszugang bedeuten würde. Den Kassen wird damit keine unzumutbare Ermittlungspflicht auferlegt. Es bleibt in erster Linie Sache des Bewerbers, Art und Umfang seiner berufspraktischen Tätigkeit im einzelnen zu belegen, so daß es jedenfalls für einen sachverständigen Beurteiler möglich ist abzuschätzen, ob der Bewerber zur Behandlung der in der Praxis vorkommenden Sprachstörungen die erforderliche Erfahrung angesammelt hat. Dabei ist nicht zwingend erforderlich, daß dies unter der Aufsicht „Supervision”) eines Facharztes oder erfahrenen Sprachtherapeuten geschehen ist, wie es die Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände vorschreiben. Dies erlaubt zwar in aller Regel zuverlässig den Schluß auf eine qualifizierte Vermittlung der Berufspraxis, schließt aber nicht aus, daß auch ohne engere fachliche Aufsicht ausreichende berufspraktische Erfahrungen gewonnen werden können. Denn nicht die Fachaufsicht ist entscheidend, sondern die praktische Bewährung in der Behandlung typischer Sprachstörungen, die sich auch aus der Beurteilung nicht im engeren Sinn fachlich als Sprachtherapeuten vorgebildeter, aber für verwandte Gebiete qualifizierter Vorgesetzter oder sonstigen Stellungnahmen ergeben kann. Die berufspraktische Tätigkeit dient nicht der Vermittlung weiteren Fachwissens, sondern der Umsetzung des erlernten Fachwissens in die Praxis. Ob und wie dies gelingt, kann notfalls auch ohne ständige fachliche Aufsicht festgestellt werden. Die beklagten Kassenverbände sind deshalb verpflichtet, auf einen Zulassungsantrag im Bereich der Sprachtherapie die Eignung einer Einrichtung im einzelnen zu ermitteln; bei Einrichtungen, die in der Trägerschaft eines Hoheitsträgers oder eines als gemeinnützig anerkannten Wohlfahrtsverbandes stehen und staatlicher Aufsicht unterliegen, kann sich die Prüfung auf das Behandlungsspektrum beschränken, das der Antragsteller in der Einrichtung abzudecken hatte. Dieses muß den Anforderungen genügen, die an eine ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten im jeweiligen Heilmittelbereich zu stellen sind.
Entsprechende Ermittlungen hat die Beklagte zu 1) im Widerspruchsverfahren zunächst auch eingeleitet, wie sich aus ihrer Anfrage vom 28. April 1993 an die Bevollmächtigten der Klägerin ergibt. Sie hat den Widerspruch dann jedoch abgewiesen, ohne die von der Klägerin vorgelegten Nachweise auszuwerten oder weitere Ermittlungen anzustellen. Dies hat nunmehr das LSG nachzuholen. Hierbei ist vor allem die Frage zu klären, inwieweit das von der Klägerin abgedeckte Behandlungsspektrum demjenigen entspricht, das bei der Behandlung von Versicherten in einer Praxis anfällt.
Zur Prüfung der von der Klägerin erbrachten Tätigkeiten kommen vor allem folgende Ermittlungen in Betracht: Anhörung der Leitung des Sonderkindergartens zum Tätigkeitsfeld der Klägerin und Beiziehung von Behandlungsnachweisen; Ermittlungen bei externen Kontrolleinrichtungen, wie etwa den für die Zuweisung sprachgestörter Kinder zuständigen Kostenträgern und der zuständigen Aufsichtsbehörde. Das LSG wird die Ermittlungsergebnisse gegebenenfalls einem Sachverständigen vorzulegen haben, um die Frage zu klären, ob das bisherige Tätigkeitsspektrum der Klägerin den Anforderungen gerecht wird, die an eine in freier Praxis tätige Logopädin zu stellen sind. Bei der qualitativen Bewertung wird auch zu berücksichtigen sein, daß die Klägerin in dem sprachtherapeutisch ausgerichteten Sonderkindergarten neben mehreren anderen Sprachtherapeuten tätig war, weshalb schon der Kontrolle durch die Leitung der Einrichtung erhebliches Gewicht zukommt, zumal diese selbst ständiger Kontrolle durch die Kostenträger ausgesetzt ist. Hinzu kommt, daß dem Sonderkindergarten nach den Kriterien der zuständigen Verwaltungsbehörde (Landschaftsverband Westfalen-Lippe) nur Kinder mit schwerwiegenden Sprachstörungen zugewiesen wurden. Es liegt nahe, daß eine mangelhafte Qualifikation der dort tätigen Sprachtherapeuten der Aufsichtsbehörde und den für die Zuweisung der Kinder zuständigen Stellen auffallen müßte.
Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
Fundstellen