Entscheidungsstichwort (Thema)
Deckenlifter. Verbesserung des individuellen Wohnumfelds. Häusliche Pflege. Zuschuss
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 12.6.2008 - B 3 P 6/07 R, das vollständig dokumentiert ist.
Normenkette
SGB XI § 40 Abs. 1 S. 1, Abs. 4; SGB V § 33 Abs. 1 S. 1; SGB IX § 31 Abs. 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Der im April 1993 geborene Kläger ist erheblich körperlich und geistig behindert und erhält von der beklagten Pflegekasse Leistungen nach der Pflegestufe III. Mit seinen Eltern bewohnt er ein zweigeschossiges Einfamilienhaus. Auf seinen Antrag gewährte ihm die Beklagte in der 1. Jahreshälfte 2003 einen Zuschuss in Höhe von 2.557 Euro für den Einbau eines Treppenlifts als wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs 4 SGB XI. Ende Juni 2003 beantragte der Kläger unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung "zur Vermeidung stationärer Pflege" die Gewährung einer Deckenliftanlage mit umhängbarem Deckenlift für Kinderzimmer, Bad und Toilette zum Preis von 6.244,10 Euro. Die Beklagte lehnte dies ab, weil es sich erneut um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme handele und keine Änderung der Pflegesituation oder des Wohnumfeldes eingetreten sei; auch wenn bauliche Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten durchgeführt würden, könne der Höchstförderbetrag von 2.557 Euro nur einmal in Anspruch genommen werden (Bescheid vom 4.8.2003, Widerspruchsbescheid vom 3.11.2003).
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, dem Kläger die begehrte Deckenliftanlage zur Verfügung zu stellen, und zur Begründung ausgeführt, es handele sich nicht um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, sondern um ein sog technisches Pflegehilfsmittel iS von § 40 Abs 1 und 3 SGB XI, weil die Installation einer Deckenliftanlage - anders als der Einbau eines Treppenlifts - keinen wesentlichen Eingriff in die Bausubstanz des elterlichen Wohnhauses erfordere (Urteil vom 24.8.2007). Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte unter Zurückweisung der weitergehenden Berufung verurteilt, den Kläger im Hinblick auf die erneute Gewährung eines Zuschusses für eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes neu zu bescheiden; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 24.4.2008): Die streitbefangene Deckenliftanlage sei kein Pflege- und damit auch kein technisches Hilfsmittel iS von § 40 Abs 3 SGB XI. Im Gegensatz zur Wertung des SG sei für den Senat ausschlaggebend, dass die Führungsschienen der Anlage mittels Dübeln an der Wohnungsdecke befestigt werden müssten; dies stelle eine dauerhafte Verbindung mit dem Mauerwerk iS eines wesentlichen Eingriffs in die Bausubstanz dar. Allerdings seien die Voraussetzungen des § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI erfüllt, sodass die Beklagte erneut im Ermessenswege darüber zu befinden habe, ob dem Kläger ein weiterer Zuschuss für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme zustehe. Diesem Anspruch stehe die Regelung des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI nicht entgegen, denn die Einbauten von Treppenlift und Deckenliftanlage seien nicht als einheitliche Maßnahme anzusehen. Der erstere sei schon 1997 beantragt worden, als der Kläger vier Jahre alt gewesen sei, der letztere erst im Jahre 2003, als der Kläger das 10. Lebensjahr vollendet hatte; inzwischen habe sich dessen Pflegesituation grundlegend geändert. Doch auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Treppenlift tatsächlich erst im Jahre 2003 eingebaut worden sei, ergebe sich nichts Anderes; denn im Zeitpunkt der Berufungsentscheidung (April 2008) sei wiederum eine sehr gravierende Veränderung im Pflegebedarf des Klägers eingetreten, denn nunmehr sei er bereits 15 Jahre alt.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 40 SGB XI. Zu Unrecht habe das LSG den Einbau der Deckenliftanlage als wohnumfeldverbessernde Maßnahme iS von § 40 Abs 4 SGB XI angesehen, denn es handele sich um ein Pflegehilfsmittel iS von § 40 Abs 1 und 3 SGB XI, für das die Beklagte ohne die Höhenbegrenzung des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI einzustehen habe.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 24.4.2008 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 24.7.2007 zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt das erstinstanzliche Urteil und weist ergänzend darauf hin, dass wegen der räumlichen Verhältnisse im Wohnhaus des Klägers auch eine mobile Liftanlage ausreichend wäre. Sie beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.
Die Beklagte ist im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vom LSG verpflichtet worden, dem Kläger eine Deckenliftanlage, bestehend aus zwei Deckenliftgarnituren sowie Deckenschienen nach Aufmaß, jeweils in beiden Badezimmern, an den beiden Anfangs- und Endpunkten des Treppenlifts, im Therapiezimmer, in seinem Schlafzimmer, im Essbereich und im Wohnzimmer vorläufig zur Verfügung zu stellen (Beschluss vom 15.12.2008 - L 27 B 127/08 P ER -).
Zwischen dem Kläger und der K. ist ein weiteres Verfahren anhängig, in dem über die Verpflichtung zur Gewährung einer Deckenliftanlage zu Lasten der GKV gestritten wird (SG Frankfurt/Oder - S 4 KR 69/04 -). Jenes Verfahren ist durch Beschluss des SG vom 24.6.2004 zum Ruhen gebracht worden.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§§ 165, 153 Abs 1, 124 Abs 2 SGG) .
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG ) . Zu Unrecht hat das LSG entschieden, dass Ansprüche des Klägers auf Hilfsmittelversorgung nicht bestehen. Sein Leistungsbegehren richtet sich nicht auf die Bezuschussung einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds und scheitert deshalb nicht an der Grenze des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI (dazu 2. und 3.). Antragsziel ist vielmehr die Versorgung mit einem Hilfsmittel entweder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 33 Abs 1 SGB V oder der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 SGB XI (dazu 4. und 5.). Nach den vom LSG getroffenen Feststellungen kann der Senat aber nicht beurteilen, ob das Leistungsbegehren in die Zuständigkeit der - bisher am Verfahren nicht beteiligten - Krankenkasse des Klägers oder der beklagten Pflegekasse fällt und ob auch im Übrigen alle Anspruchsvoraussetzungen vorliegen (dazu 6.). Die dazu erforderlichen Feststellungen wird das LSG - ggf nach Beiladung der zuständigen Krankenkasse - nachzuholen haben.
1. Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere steht der Entscheidung nicht entgegen, dass die Krankenkasse des Klägers bislang nicht zum Rechtsstreit beigeladen worden ist. Zwar kann die Deckenliftanlage in die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse fallen (dazu unten 4.), deshalb kann ein Fall der unechten notwendigen Beiladung iS von § 75 Abs 2 Alternative 2 SGG vorliegen. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass ein entsprechendes Klageverfahren vor dem SG anhängig ist, denn dieses ist noch nicht rechtskräftig angeschlossen (vgl auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 75 RdNr 12 und 12c) . Doch selbst wenn die Voraussetzungen des § 75 Abs 2 Alternative 2 SGG vorliegen würden, wäre das im Revisionsverfahren nicht von Amts wegen zu berücksichtigen (vglBSGE 97, 242 , 246 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1; BSGE 77, 1, 6 f = SozR 3-3800 § 1 Nr 4; Leitherer, aaO, § 75 RdNr 13b mwN) ; die Rüge der fehlenden Beiladung seiner Krankenkasse hat der Kläger indes nicht erhoben.
2. Die Qualifizierung des Leistungsbegehrens des Klägers als Antrag auf Gewährung eines Zuschusses nach § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI beruht auf einem unzutreffenden Verständnis des Begriffs "Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes". Dies hat der Senat bereits grundsätzlich mit Urteil vom 12.6.2008 (B 3 P 6/07 R, BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8) entschieden. Danach gilt Folgendes:
a) Rechtsgrundlage für Zuschüsse zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in der sozialen Pflegeversicherung ist § 40 Abs 4 SGB XI. Dort heißt es: "Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2.557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen." Die Norm ist Teil des Gesetzesprogramms, der häuslichen Pflege den Vorrang vor der stationären Pflege zu geben (§ 3 Satz 1 SGB XI ) . Sie berücksichtigt, dass Leistungen zur Anpassung des Wohnumfeldes an die Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen im Sozialleistungssystem der GKV seit jeher nicht vorgesehen waren und deshalb ein in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallender Leistungsbedarf bestehen kann, soweit nicht andere Träger für die behindertengerechte Gestaltung des Wohnumfeldes einzustehen haben. Hat kein anderer Leistungsträger vorrangig einzutreten, soll deshalb die soziale Pflegeversicherung - allerdings beschränkt auf den finanziellen Rahmen des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI - die behindertengerechte Umgestaltung der Wohnung des Pflegebedürftigen fördern, wenn dadurch die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht oder erheblich erleichtert wird oder ein Verbleiben des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung und damit eine möglichst selbstständige Lebensführung sichergestellt werden kann (vgl BT-Drucks 12/5262 S 114 zu Art 1 § 36 Abs 4 des Gesetzesentwurfs von CDU/CSU und FDP zum Pflege-Versicherungsgesetz) .
b) Mit dem Tatbestandsmerkmal "Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" knüpft § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI an die seit langem eingeführte Unterscheidung zwischen der behindertengerechten Anpassung der Wohnsituation einerseits und der Versorgung mit Hilfsmitteln zur Bewältigung oder Minderung von Behinderungsfolgen andererseits an. In diesem Sinne war bereits in der Einweisungsnorm des § 29 SGB I in der bis zum 30.6.2001 geltenden Fassung vom 11.12.1975 (BGBl I 3015) bei Leistungen zur Eingliederung behinderter Menschen unterschieden worden zwischen Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung mit Hilfen ua "zur Verbesserung der wohnungsmäßigen Unterbringung" (§ 29 Abs 1 Nr 3 Buchst h SGB I ) auf der einen und medizinischen Leistungen unter Einschluss von Hilfsmitteln (§ 29 Abs 1 Nr 1 Buchst d SGB I ) auf der anderen Seite. Daran anschließend ist in dem am 1.1.1997 in Kraft getretenen SGB VII in dessen § 41 eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für Wohnungshilfe normiert worden, wonach diese erbracht wird, "wenn infolge Art oder Schwere des Gesundheitsschadens nicht nur vorübergehend die behindertengerechte Anpassung vorhandenen oder die Bereitstellung behindertengerechten Wohnraums erforderlich ist." Andererseits hat der Gesetzgeber in Abgrenzung dazu durch das zum 1.7.2001 in Kraft getretene SGB IX in dessen § 31 Abs 1 explizit klargestellt, dass zur Hilfsmittelversorgung solche Hilfen nicht rechnen, die bei einem Wohnungswechsel "nicht mitgenommen werden können". Ähnlich ist in § 18 Abs 1 Satz 4 "Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz" mit der am 1.1.1990 in Kraft getretenen Fassung (BGBl I 1989, 1834) zur Hilfsmittelversorgung bestimmt: "Unbewegliche Gegenstände werden nicht geliefert."
c) Diese Grenzziehung zwischen der Hilfe zur Anpassung an die Wohnsituation einerseits und der Hilfsmittelversorgung andererseits ist seit langem auch für die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum Hilfsmittelbegriff der GKV leitend. In diesem Sinne ist bereits unter Geltung der Reichsversicherungsordnung entschieden worden, dass Hilfen bei der Beschaffung und Unterhaltung einer den Bedürfnissen behinderter Menschen entsprechenden Wohnung insbesondere dann über die Zuständigkeit der GKV hinausreichen, wenn sie mit einer Veränderung der Wohnung selbst verbunden sind (BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 - automatische Toilettenanlage und Nr 23 - Treppenlift; Urteil vom 23.10.1984 -8 RK 43/83 - Lichtschutzpergola) . Daran hat das BSG nach Inkrafttreten von § 40 SGB XI und § 31 SGB IX weiter festgehalten und aus dem Hilfsmittelbegriff der GKV und der sozialen Pflegeversicherung die Hilfen ausgeschieden, die nunmehr im Sinne der Legaldefinition des § 31 Abs 1 SGB IX bei einem Wohnungswechsel "nicht mitgenommen werden können" oder sonst der Anpassung des individuellen Umfeldes an die Bedürfnisse des behinderten Menschen dienen (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 30 S 177 ff - Treppenlift und SozR 3-3300 § 40 Nr 6 S 31 - Klingelanlage) .
d) An diese Abgrenzung haben die Beklagte und die Vorinstanzen grundsätzlich zutreffend angeknüpft. Im Weiteren sind sie aber von einem zu engen Verständnis der Rechtsprechung insbesondere des erkennenden Senats zur Bedeutung der Mitnahmemöglichkeit für den Hilfsmitteltatbestand ausgegangen. Maßgebend für die Auslegung des Begriffs "Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" ist vielmehr eine Orientierung an dem Maßnahmezweck einerseits und der Dauerhaftigkeit des Wohnungseinbaus andererseits, aus der sich wie folgt drei Gruppen von Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung ergeben:
aa) Unabhängig vom Grad der Befestigung in der Wohnung stellen zunächst dem Zweck nach diejenigen Hilfen eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung iS von § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI dar, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des behinderten Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt werden. Darunter fallen insbesondere Treppenlifter oder Aufzüge, mit denen die konkreten Verhältnisse der jeweiligen Wohnsituation an die Anforderungen des behinderten Menschen angepasst werden und die nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht Teil der Hilfsmittelversorgung der GKV oder der sozialen Pflegeversicherung sind (vgl BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 und 23; SozR 3-2500 § 33 Nr 30 S 177 ff - Treppenlift; SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 8 f - Außen- und Innentreppenlift; SozR 4-3300 § 40 Nr 1 S 2 - Personenaufzug) . Dasselbe gilt für den Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe, weil Zahl und Größe der Fenster von der konkreten Wohnumgebung abhängen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5) .
Diese Maßnahmen dienen zwar wie die Hilfsmittelversorgung zweifellos dem Behinderungsausgleich. Jedoch können sie nach der in § 40 SGB XI in den Absätzen 1 und 4 ausdrücklich angelegten Unterscheidung zwischen Hilfsmitteln zur Pflege einerseits und (begrenzter) Unterstützung bei der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes andererseits nur dem Bereich der Wohnumfeldverbesserung zugeordnet werden. Insoweit ist mit dem in § 31 Abs 1 SGB IX genannten Merkmal der Mitnahmemöglichkeit unausgesprochen vorausgesetzt, dass ein Hilfsmittel durch einen Wohnungswechsel nicht funktionslos wird und grundsätzlich in jeder Wohnumgebung in gleicher Weise und mit im Wesentlichen unveränderter Ausführung benötigt werden und einsatzbereit sein kann. Daran fehlt es aber bei Hilfen, die auf die individuelle Wohnsituation zugeschnitten sind, selbst dann, wenn sie ohne wesentlichen Substanzverlust aus der Wohnung ausgebaut und an anderer Stelle wieder eingebaut werden könnten. Hierfür gewährt die Pflegeversicherung Unterstützung nur in dem knappen - und seit ihrer Einführung auch nicht angepassten - finanziellen Rahmen des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI; im Übrigen mutet der Gesetzgeber es den behinderten Menschen zu, für solche Maßnahmen auf eigene Mittel oder - soweit die Voraussetzungen erfüllt sind - auf Leistungen der Sozialhilfe zurückzugreifen. Anders ist es nur bei Pflegebedürftigen, deren Behinderung Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ist; sie erhalten nach § 41 SGB VII Wohnungshilfen in einem wesentlich weiteren Rahmen. Auch damit hat der Gesetzgeber die in § 40 Abs 4 SGB XI gezogene Grenzziehung indirekt nochmals bestätigt.
bb) Ebenfalls dem Zweck nach sind solche Hilfen den Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung zuzurechnen, die in § 40 Abs 4 SGB XI beispielsweise als "technische Hilfen im Haushalt" angeführt sind. Nach den Gesetzesmaterialien ist dabei an Haltegriffe oder mit dem Rollstuhl unterfahrbare Einrichtungsgegenstände gedacht (vgl BT-Drucks 12/5262 S 114) . Nach dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes vom 10.10.2002 - Stand 9.3.2007 - (abgedruckt in Hauck/Noftz, SGB XI, C 460) zählen hierzu in der Küche insbesondere die Veränderung der Höhen von Herd, Kühlschrank, Arbeitsplatte und Spüle, die Schaffung einer mit dem Rollstuhl unterfahrbaren Kücheneinrichtung, die Absenkung von Küchenoberschränken ggf mit maschineller Absenkvorrichtung oder die Schaffung von herausfahrbaren Unterschränken, im Bad der Einbau einer Dusche, wenn der Einstieg in eine Badewanne auch mit Hilfsmitteln nicht mehr ohne fremde Hilfe möglich ist, oder die Herstellung eines bodengleichen Zugangs zur Dusche oder im Schlafzimmer die Installation von Lichtschaltern und Steckdosen, die vom Bett aus zu erreichen sind.
cc) Unabhängig von ihrem Zweck stellen schließlich auch solche Hilfen eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung nach § 40 Abs 4 SGB XI dar, die der Wohn- oder Gebäudesubstanz auf Dauer hinzugefügt werden. Davon ist der Senat ausgegangen, wenn die Hilfe befestigungsbedingt zum dauerhaften Bestandteil von Wohnung oder Haus wurde (vgl SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 9 - Außen- und Innentreppenlift und Nr 6 S 31 - Klingelanlage) und bei Umzug nicht ohne Weiteres mitgenommen werden konnte (BSG, aaO, und SozR 4-3300 § 40 Nr 1 S 2 - Personenaufzug). Damit ist nicht auf die Festigkeit der Verbindung im statischen Sinne abgestellt worden, denn darauf kann es für die rechtliche Einordnung nicht ankommen. Die Abgrenzung zwischen Hilfsmittel und Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung erfordert vielmehr eine wertende Betrachtung, die auf die Dauerhaftigkeit der Befestigung in zeitlicher Hinsicht abstellt. Danach scheidet die Zuordnung zur Hilfsmittelversorgung nach Sinn und Zweck des Mitnahmekriteriums aus, wenn die Hilfe so in das Gebäude eingebaut ist, dass sie nach der Verkehrsauffassung bei einem Umzug regelmäßig dort verbleiben und nicht mitgenommen wird, der Einbau also von Dauer ist. Dies ist der Fall, wenn entweder der Einbau selbst mit einem wesentlichen Eingriff in die Bausubstanz verbunden ist (zB rollstuhlgerechte Türverbreiterung) oder der Ausbau der Hilfe mit so erheblichen Substanzeinbußen verbunden wäre, dass die Mitnahme nicht sinnvoll erscheint. Kann eine Hilfe hingegen bei einem Wohnungswechsel ohne wesentliche verbleibende Folgen ausgebaut und mit vertretbarem Anpassungsaufwand in eine neue Wohnung wieder eingebaut werden, steht die Verbindung mit dem Gebäude einer Qualifizierung als Hilfsmittel nicht entgegen.
3. Die Gewährung einer Deckenliftanlage stellt sich nach keinem der dargelegten Kriterien als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs 4 SGB XI dar.
a) Der Kläger benötigt die Deckenliftanlage ihrer Art nach - als Hilfe zur Umsetzung aus dem und in das Bett sowie zum Sitzen in der Wohnung - nicht wegen besonderer, an anderer Stelle so nicht vorhandener Verhältnisse ihrer Wohnung und sie kann auch nicht als technische Hilfe im Haushalt in dem dargelegten Sinne angesehen werden. Die Deckenliftanlage dient vielmehr dem Behinderungsausgleich iS entweder von § 33 Abs 1 SGB V oder von § 40 Abs 1 SGB XI (dazu unter 4.). Sie ist auch nicht so beschaffen, dass sie nach der Verkehrsanschauung bei einem Wohnungswechsel nicht mitgenommen werden kann.
b) Durch den vorgesehenen Einbau der Deckenliftanlage wird diese nicht zu einem auf Dauer hinzugefügten - festen - Bestandteil der Wohnung. Zwar erfordert der funktionsgerechte Gebrauch der Anlage nach den unangegriffenen und für den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG ) Feststellungen des LSG die Anbringung von (Lauf-)Schienen an der Decke durch Dübel und Schrauben sowie eine Anpassung der Deckenschienen an die individuellen Wohnraumverhältnisse. Dies ist jedoch ohne wesentlichen Eingriff in die Bausubstanz möglich. Auch zeitlich erfordern Einbau und Anpassung keine solchen Umstände, dass üblicherweise von einem dauerhaften Verbleib der Deckenliftanlage in der jetzigen Wohnung des Klägers ausgegangen werden müsste. Dabei kann offen bleiben, ob für Montage und Anpassung der Schienen sowie die Installation der Sitzeinrichtung ein Zeitaufwand von mehreren Stunden anfallen kann, denn die Versorgung mit Hilfsmitteln beschränkt sich nicht auf serienmäßig hergestellte Geräte. Hilfsmittel sind häufig individuellen Bedürfnissen angepasst oder dazu speziell anzufertigen; für Körperersatzstücke bildet dies die Regel. Dem entsprechend umfasst der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung in der GKV gemäß § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V ua die notwendige Änderung von Hilfsmitteln sowie die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen; Entsprechendes gilt nach § 40 Abs 3 Satz 3 SGB XI auch für die soziale Pflegeversicherung. Deshalb kann der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung auch Leistungen zur Anpassung an individuelle Wohnverhältnisse einschließen, wobei die aufgezeigten Abgrenzungskriterien (vgl oben 2 d) zu beachten sind. Wo dabei ggf eine äußerste Grenze zu ziehen ist, braucht hier nicht entschieden zu werden, denn das LSG hat selbst festgestellt, dass fachkundige Kräfte die Montage in relativ kurzer Zeit durchführen können.
c) Auch im Übrigen ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, die begehrte Deckenliftanlage als Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung iS von § 40 Abs 4 SGB XI anzusehen. Im Gegenteil steht die Wertung der Beklagten in Widerspruch zum Hilfsmittelkatalog der GKV. Dort werden in der Produktgruppe 22.40 "Mobilitätshilfen - häuslicher Bereich" mit den Untergruppen 01 "Lifter, fahrbar zur Fremdbedienung" und 03 "Deckenlifter, freistehend mit Bodenständern" sowohl mobile und sogar mit der Untergruppe 02 "Lifter zur Fremdbedienung, wandmontiert" selbst fest installierte Hebesysteme als Hilfsmittel der GKV aufgeführt. Schon daraus folgt, dass die Anbringung einer Deckenliftanlage jedenfalls nicht grundsätzlich als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes iS von § 40 Abs 4 SGB XI angesehen werden muss. Etwas anderes könnte gelten, wenn die Trageschienen konstruktiv so in Wand oder Decke eingelassen werden, dass sie ohne wesentlichen Eingriff in die Bausubstanz nicht wieder herausgelöst werden könnten. Solche Umstände sind hier indes gerade nicht festgestellt. Dass der Kläger darauf verwiesen wird, die Hebeeinrichtung weitgehend aus eigenen Mitteln zu finanzieren oder Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch zu nehmen, ist deshalb nicht zu rechtfertigen.
4. Zutreffender Betrachtung nach ist das Leistungsbegehren des Klägers auf die Versorgung mit einer Deckenliftanlage als Hilfsmittel entweder der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V oder der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 SGB XI gerichtet; dies hat er durch seine Mutter in dem Widerspruchsschreiben vom 27.8.2003 expressis verbis zum Ausdruck gebracht. Demgemäß hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 3.11.2003 auch darüber entschieden, ob sie die Deckenliftanlage als Sachleistung nach § 40 Abs 1 SGB XI zur Verfügung stellen oder zu deren Finanzierung erneut Mittel nach § 40 Abs 4 SGB XI bewilligen will. Deshalb kann der Senat umfassend über den Leistungsanspruch des Klägers entscheiden, ohne dass ein weiteres Verwaltungsverfahren bezüglich des Anspruchs auf Hilfsmittelversorgung durchgeführt werden müsste.
a) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind (§ 40 Abs 1 SGB XI ) . In der GKV haben Versicherte gemäß § 33 Abs 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Alternative), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Alternative), soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.
b) Den Hilfsmittelbegriff erfüllen in beiden Versicherungszweigen sächliche medizinische Mittel (zu dieser Konkretisierung vglBSGE 88, 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 und BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 2), die einem der Versorgungsziele des § 33 Abs 1 SGB V oder des § 40 Abs 1 SGB XI dienen, nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen und auch sonst nicht aus dem Leistungskatalog der GKV oder sozialen Pflegeversicherung ausgeschlossen sind und nach der Legaldefinition des § 31 Abs 1 SGB IX bei Wohnungswechsel mitgenommen werden können, also grundsätzlich in jeder Wohnumgebung in gleicher Weise und mit im Wesentlichen unveränderter Ausführung benötigt werden und einsatzbereit sind, ohne dass sie durch den Wohnungswechsel funktionslos werden.
c) Nach diesen Kriterien kann die Deckenliftanlage sowohl Hilfsmittel der sozialen Pflegeversicherung als auch der GKV sein. Sie wird im Alltag nicht behinderter Menschen nicht als üblicher Gebrauchsgegenstand verwandt, ist auch ansonsten nicht aus der Leistungspflicht der GKV oder der sozialen Pflegeversicherung ausgeschlossen und kann gleichermaßen die Versorgungsziele von § 40 Abs 1 SGB XI wie von § 33 Abs 1 SGB V erfüllen.
aa) Eine Deckenliftanlage kann grundsätzlich der Pflegeerleichterung dienen, zur Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen und/oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Sie kann die Abhängigkeit des Pflegebedürftigen von Dritten vermindern und genügt deshalb dem Versorgungsziel der Hilfsmittelversorgung iS von § 40 Abs 1 SGB XI. Nach den Feststellungen des LSG ist die Versorgung des Klägers mit einer Deckenliftanlage für Bad, Toilette und Kinderzimmer medizinisch indiziert, um eine stationäre Unterbringung und Pflege zu vermeiden.
bb) Des Weiteren kann eine Deckenliftanlage auch dem Behinderungsausgleich iS von § 33 Abs 1 SGB V dienen und deshalb Hilfsmittel der GKV sein. Diesem Versorgungsziel genügen nach den in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Maßstäben nicht nur diejenigen Hilfen, die dem unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen selbst dienen (dazuBSGE 37, 138 , 141 = SozR 2200 § 187 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 18 und 20). Ziel der Hilfsmittelversorgung zum Zwecke des Behinderungsausgleichs ist es auch, die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen, soweit die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, wozu das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis rechnet, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen (vglBSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, jeweils RdNr 12, undBSGE 91, 60 RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 10 mwN; vgl auch Höfler in Kasseler Kommentar, Stand August 2008, § 33 SGB V RdNr 11 ff mwN aus der Rspr) . Durch die Deckenliftanlage können erhebliche Auswirkungen der Behinderung des Klägers beseitigt oder gemildert und es ihm ermöglicht werden, in der Wohnung das Zimmer wechseln zu können und nicht an das Bett gefesselt zu sein. Damit ist ein Grundbedürfnis des Klägers im täglichen Leben betroffen.
Dem steht nicht entgegen, dass die Deckenliftanlage nicht unmittelbar am Körper der kranken oder behinderten Personen wirkt und insbesondere der Kläger auch mit ihrer Hilfe nicht zu einer eigenständigen Bewegung in der Wohnung befähigt wird. Ausreichend ist schon der mittelbare Behinderungsausgleich, der eine Hilfsperson in die Lage versetzt, die beabsichtigten Ziele zu erreichen; dies hat der erkennende Senat bereits mehrfach entschieden (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 7 - Rollstuhlboy;BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - schwenkbarer Autositz; bekräftigend BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 13 - Vojta-Liege) . Dafür reicht es aus, wenn die Hilfeleistung der behinderten Person dadurch zu Gute kommt, dass die Auswirkungen ihrer Behinderungen gemildert oder behoben werden, selbst wenn dies durch Pflegeerleichterung seitens eines Dritten geschieht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 7 unter Bezugnahme auf SozR 2200 § 182b Nr 9 und 20) . Ohne Bedeutung ist es auch, in welchem Umfang der behinderte Mensch noch selbst Hilfestellung dabei leisten kann, seine Grundbedürfnisse zu erfüllen. Andernfalls würden gerade behinderte Menschen mit erheblichen körperlichen Einschränkungen von der Hilfsmittelversorgung ausgeschlossen werden. Ein nur mittelbarer Ersatz der ausgefallenen Funktionen in einem funktionell und räumlich eingeschränkten Teilbereich reicht deshalb aus, um die Hilfsmitteleigenschaft eines Gegenstandes annehmen zu können (vglBSGE 51, 206 , 207 = SozR 2200 § 182b Nr 19; BSG SozR 2200 § 182b Nr 12, 13, 17, 20, 29 und 37; SozR 3-2500 § 33 Nr 13). Deshalb ist zB auch ein Krankenlifter, der zum Tragen, Heben und Transportieren eines behinderten Menschen in der Wohnung dient, ein Hilfsmittel im Sinne der GKV (BSGE 51, 268 , 269 f = SozR 2200 § 182b Nr 20).
An diesen Grundsätzen hat die Einführung der sozialen Pflegeversicherung nichts geändert. Wie der erkennende Senat bereits mehrfach entschieden hat, sind die bis dahin bestehenden Leistungspflichten der Krankenkassen für Hilfsmittel nach § 33 SGB V unberührt geblieben; es sind keine Leistungsverpflichtungen der GKV ganz oder auch nur teilweise auf die soziale Pflegeversicherung verlagert worden. Die Pflegekassen haben nur ergänzende Versorgungspflichten für Pflegehilfsmittel übernommen, die vor der Einführung der Pflegeversicherung von den Versicherten selbst oder aus Mitteln der Sozialhilfe beschafft werden mussten. Dies folgt sowohl aus der Fassung von § 40 Abs 1 Satz 1 und § 78 Abs 2 Satz 2 SGB XI als auch aus der Entstehungsgeschichte des SGB XI (vgl zuletzt Urteil des Senats vom 15.11.2007 -B 3 A 1/07 R -, BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16) .
5. Ob das Leistungsbegehren des Klägers in die Zuständigkeit der GKV oder der sozialen Pflegeversicherung fällt und ob die weiteren Anspruchsvoraussetzungen vollständig erfüllt sind, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht selbst entscheiden.
a) Die Verpflichtung zur Versorgung des Klägers mit einer Deckenliftanlage ist vorrangig Sache der GKV. Das ergibt sich aus § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI iVm § 33 Abs 1 SGB V. Danach besteht ein Anspruch auf Hilfsmittelversorgung in der sozialen Pflegeversicherung - etwa zur Erleichterung der Pflege - nur, soweit das Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der GKV zu leisten ist. Demgemäß haben die Krankenkassen im Rahmen von § 33 Abs 1 SGB V grundsätzlich auch insoweit für die Hilfsmittelversorgung ihrer Versicherten aufzukommen, als neben den in dieser Vorschrift aufgeführten Versorgungszielen auch solche der sozialen Pflegeversicherung berührt sein können; dies hat der Senat zuletzt mit dem oa Urteil vom 15.11.2007 (BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16) nochmals bekräftigt. Die Zuständigkeit der GKV für die Hilfsmittelversorgung der Versicherten ist durch die Einführung der sozialen Pflegeversicherung unberührt geblieben und insoweit nur um Bereiche ergänzt worden, für die eine Zuständigkeit der Krankenkassen vor Einführung der sozialen Pflegeversicherung nicht bestanden hat.
b) Die Zuständigkeit der Pflegekasse zur Hilfsmittelversorgung besteht nur dann, wenn das Element des Behinderungsausgleichs weitestgehend in den Hintergrund tritt und die Pflege ganz überwiegend im Vordergrund steht . Der Anspruch kann gegeben sein, wenn es im konkreten Einzelfall allein um die Erleichterung der Pflege (1. Variante), um die Linderung von Beschwerden (2. Variante) oder um die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung (3. Variante) geht. Der Weg für die Prüfung eines Anspruchs nach § 40 Abs 1 SGB XI kann aber auch eröffnet sein, wenn ein Anspruch nach § 33 SGB V zu verneinen ist, weil im konkreten Einzelfall zwar marginal bzw in äußerst geringem Maß noch ein Behinderungsausgleich vorstellbar ist, der Aspekt der Pflegeerleichterung aber so weit überwiegt, dass es nicht gerechtfertigt wäre, trotz des im Interesse der Versicherten gebotenen großzügigen Maßstabs bei der Prüfung des § 33 SGB V eine Leistungspflicht der Krankenkasse zu bejahen. Demgemäß besteht ein Anspruch auf Gewährung eines Gegenstandes als Pflegehilfsmittel auch heute nur dann, wenn der Gegenstand allein oder "ganz überwiegend" der Erleichterung der Pflege oder einem der beiden anderen in § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI genannten Zwecke dient. In diesem Sinne ist auch die frühere Aussage des Senats zu verstehen, um ein "reines" Pflegehilfsmittel, das der GKV nicht zugerechnet werden kann, handele es sich nur dann, wenn es im konkreten Fall allein oder doch jedenfalls "schwerpunktmäßig" der Erleichterung der Pflege diene (soBSG, Urteil vom 10.11.2005 - B 3 P 10/04 R -, SozR 4-3300 § 40 Nr 2) .
Ob solche besonders gelagerten Umstände hier ausnahmsweise vorliegen, kann den getroffenen Feststellungen des LSG nicht entnommen werden und bedarf deshalb weiterer Aufklärung. Das LSG wird dabei zu berücksichtigen haben, dass die Leistungszuständigkeit der GKV für die Hilfsmittelversorgung nach der Rechtsprechung des BSG zu § 33 SGB V nicht bereits dann entfällt, wenn ein Versicherter für die Verrichtungen des täglichen Lebens weitgehend auf fremde Hilfe angewiesen ist. Hinzukommen müssen vielmehr zusätzliche besondere Umstände, die der Versorgung durch die Pflegekasse ihr entscheidendes Gepräge geben (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 5) .
6. Die frühere ablehnende Entscheidung der Krankenkasse des Klägers - derzeit anhängig beim SG Frankfurt/Oder (S 4 KR 69/04) - steht ihrer möglichen Leistungsverpflichtung nicht entgegen, wenn die weiteren Ermittlungen des LSG ergeben sollten, dass es sich um ein der GKV zuzurechnendes Hilfsmittel handelt. Dazu wird das LSG die Krankenkasse beizuladen und im Rahmen der weiteren Sachaufklärung neben § 40 Abs 1 SGB XI auch die Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V zu prüfen haben. Dabei wird auch der Einwand der Beklagten zu berücksichtigen sein, dass der Einbau einer stationären Deckenliftanlage nicht erforderlich sei, weil eine mobile Anlage den angestrebten Zweck ebenfalls erreichen würde.
7. Die Kostenentscheidung bleibt der abschließenden Entscheidung des LSG vorbehalten, das auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden hat.
Fundstellen