BSG Urteil vom 13.01.1993 - 14a/6 RKa 68/91

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 07.08.1991)

Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 7. August 1991 aufgehoben.

Soweit das Landessozialgericht auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen hat, wird der Rechtsstreit zu erneuter Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Die Berufung des Beigeladenen zu 2) und die Revision des Beigeladenen zu 1) werden zurückgewiesen.

Tatbestand

I

Die beklagte Krankenkasse (KK) rechnete im Juni 1982 gegen die von der klagenden Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) geltend gemachte Zahnersatzabrechnung für den Monat Mai 1982 einen Betrag von DM 146.263,29 auf, den sie mit einem Erstattungsanspruch wegen falscher Prothetikabrechnungen des beigeladenen Kassenzahnarztes (Beigeladener zu 1) in den Jahren 1976 bis 1978 begründete. Die Klägerin, die die Gegenforderung bestritt, war mit ihrer Zahlungsklage vor dem Sozialgericht (SG) erfolgreich (Urteil vom 16. März 1989). Auf die Berufungen der Beklagten und des beigeladenen Krankenkassenverbandes (Beigeladener zu 2) hat das Landessozialgericht (LSG) die Klage in der noch streitigen Höhe von DM 91.023,93 – nach teilweiser Anerkennung des Klageanspruchs durch die Beklagte und teilweiser Klagerücknahme – abgewiesen (Urteil vom 7. August 1991). Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts hat der Beigeladene zu 1) in den Jahren 1976 bis 1978 seinen Abrechnungen über Material- und Laborkosten sogenannte Eigenlaborrechnungen über Material, insbesondere Gold,

sowie sogenannte Fremdlaborrechnungen eines jugoslawischen und amerikanischen Laboratoriums beigefügt, die von dem Zahnarzt selbst auf Blankoformularen erstellt und mit den jeweiligen Preisen der geltenden Höchstpreisliste versehen worden waren. Die Beklagte beglich diese Rechnungen gegenüber der Klägerin im Rahmen der Zahnersatzabrechnung. Das Berufungsgericht hat es offengelassen, ob der Zahnarzt Material- und Laborkosten geltend gemacht hat, die er tatsächlich nicht oder nicht in dieser Höhe gehabt hat. Der aufrechenbare Erstattungsanspruch der Beklagten sei schon deshalb begründet, weil die Abrechnung des Zahnarztes unkorrekt gewesen sei, seine wahren Auslagen für Material- und Laborkosten nicht erkennen lasse und damit der Rechtsgrund für die Zahlung der Vergütung an die Klägerin insoweit gefehlt habe.

Dagegen richten sich die vom LSG zugelassenen Revisionen der Klägerin und des Beigeladenen zu 1). Sie rügen eine Verletzung der Sachaufklärungspflicht des Gerichts sowie eine unrichtige Anwendung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs. Ein Erstattungsanspruch der Beklagten sei im übrigen verjährt, soweit er Zahlungen in den Jahren 1976 und 1977 betreffe.

Die Klägerin und der Beigeladene zu 1) beantragen,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Berufungen der Beklagten und des Beigeladenen zu 2) gegen das Urteil des SG zurückzuweisen.

Die Beklagte und der Beigeladene zu 2) beantragen,

die Revisionen zurückzuweisen.

Sie halten die aufgerechnete Forderung für unverjährt, weil eine 30-jährige Verjährungsfrist gelte. Außerdem habe sich die Klägerin bislang nicht auf Verjährung berufen; im Revisionsverfahren sei dies unbeachtlich.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision der Klägerin ist überwiegend iS der Zurückverweisung begründet, die des Beigeladenen zu 1) ist unbegründet.

1. Unbegründet ist die Revision des Beigeladenen zu 1), weil er durch das angefochtene Urteil des LSG materiell nicht beschwert ist. Durch dieses Urteil ist entschieden worden, daß der Beklagten in Höhe der Klageforderung ein aufrechenbarer Erstattungsanspruch zusteht. Der Beigeladene zu 1) kann dadurch zwar insoweit in seinen wirtschaftlichen und rechtlichen Interessen berührt werden, als nicht auszuschließen ist, daß nunmehr er von der Klägerin wegen der Abrechnung nicht verauslagter Material- und Laborkosten auf Rückzahlung in Anspruch genommen wird. Das begründet aber noch nicht die rechtliche Beschwer, die für den Beigeladenen ebenso wie für die Hauptbeteiligten Voraussetzung für die selbständige Inanspruchnahme gerichtlichen Rechtsschutzes und die Rechtsmitteleinlegung ist (so die neuere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ≪BSG≫, vgl BSGE 56, 45, 47 = SozR 2100 § 70 Nr 1; BSG SozR 3-1500 § 54 Nr 9). Rechtlich beschwert wäre der Beigeladene zu 1) nur dann, wenn er durch die angefochtene Entscheidung in eigenen Rechten verletzt würde (vgl BSG aaO). Das ist nicht der Fall. Aus der Rechtskraftwirkung des Urteils, die gemäß § 141 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) auch für den Beigeladenen gilt, folgt lediglich, daß er einen – durch Aufrechnung erloschenen – (vgl § 141 Abs 2 SGG) Erstattungsanspruch der Beklagten gegenüber der Klägerin in einem gegen ihn gerichteten Honorarrückzahlungsverfahren nicht mehr bestreiten könnte. Das ist aber rechtlich ohne Bedeutung; eine etwaige Honorarrückzahlungspflicht des Beigeladenen zu 1) richtet sich allein nach den Vorschriften, die für das Verhältnis zwischen Kassenzahnarzt und KZÄV gelten, und setzt insbesondere nicht das Bestehen eines Erstattungsanspruchs der KK voraus. Die Rechtskreise der Beteiligten stehen insoweit unabhängig nebeneinander (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr 11). An etwaige nachteilige Tatsachenfeststellungen ist der Beigeladene zu 1) schon deswegen nicht gebunden, weil sich darauf die Rechtskraft des Urteils nicht erstreckt (BSGE 39, 14, 18 = SozR 3640 § 4 Nr 1). Das Rechtsmittel des Beigeladenen zu 1) ist deshalb, wenn nicht schon unzulässig, so jedenfalls unbegründet (vgl BSG SozR 3-1500 § 54 Nr 9).

2. Soweit das LSG auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen hat, ist die Revision der Klägerin iS der Zurückverweisung des Rechtsstreits an die Vorinstanz erfolgreich. Das LSG ist auf der Grundlage der bisher von ihm getroffenen Feststellungen zu Unrecht davon ausgegangen, daß der Beklagten ein aufrechenbarer Gegenanspruch zugestanden hat, der die unstreitige Restforderung der Klägerin aus der Zahnersatzabrechnung für den Monat Mai 1982 zum Erlöschen gebracht hat. Ein Erstattungsanspruch ist nur insoweit gegeben, als die Beklagte Material- und Laborkosten erstattet hat, die der Zahnarzt tatsächlich nicht gehabt hat. Dazu sind weitere Tatsachen festzustellen, was das Berufungsgericht – von seiner materiell-rechtlichen Rechtsauffassung konsequent – bislang unterlassen hat.

Durch die Rechtsprechung des BSG ist geklärt, daß die KK gegen die Kassenärztliche bzw Kassenzahnärztliche Vereinigung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch haben kann, wenn sie mit der Gesamtvergütung Leistungen eines Arztes bezahlt, die tatsächlich nicht erbracht worden sind (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr 11; BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1). Für diesen Anspruch gelten nicht die Vorschriften der §§ 102 f Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren -(SGB X); er ist gegeben, wenn im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG aaO mwN). Soweit er besteht und fällig ist, ist er grundsätzlich auch zur Aufrechnung gegen laufende Forderungen der KZÄV auf Zahlung der Gesamtvergütung geeignet. Dabei ist nicht erforderlich, daß ein Verfahren der KZÄV gegen den Kassenzahnarzt auf Honorarberichtigung vorausgegangen ist (BSG SozR 2200 § 368f Nr 11). Was für mit der Gesamtvergütung bezahlte, aber nicht erbrachte Leistungen des Arztes gilt, trifft auch für die Erstattung tatsächlich nicht verauslagter Kosten zu.

Entgegen der Auffassung des LSG hat die Beklagte nicht bereits deshalb Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht, weil sie Material- und Laborkosten auf der Grundlage von Abrechnungsunterlagen erstattet hat, die sich bei nachträglicher Prüfung entweder nicht mehr nachvollziehen lassen (die sogenannten Eigenlaborleistungen) oder sich sogar als selbst ausgefüllte Blankoformulare herausgestellt haben (die sogenannten Fremdlaborleistungen). Denn Rechtsgrund für die Zahlung der Vergütung ist insoweit allein die Erfüllung des Anspruchs auf Erstattung von Auslagen, die den Zahnärzten entstanden und entsprechend den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen zu vergüten sind. Hingegen gehört nicht zum Rechtsgrund der Leistung und damit zur Legitimation für das Behaltendürfen der Vergütung der vertragsgemäße Nachweis der verauslagten Kosten. Dieser Nachweis gehört nur zu den sonstigen Leistungsvoraussetzungen, indem er die KK berechtigt, die Kostenerstattung solange zu verweigern, bis ein hinreichender Nachweis erbracht ist. Erfolgt die Zahlung ohne Vorlage der vorgeschriebenen Belege oder auf der Grundlage unzureichender Belege, so geschieht dies zwar ohne rechtliche Verpflichtung; dies ist aber nicht – wie das LSG angenommen hat – gleichzusetzen mit dem Fehlen des rechtlichen Grundes. Der rechtliche Grund ist vielmehr dann zu bejahen, wenn nach materiellem Recht dem Gläubiger die Leistung zusteht, ohne daß es darauf ankommt, ob er sein Recht formgerecht nachgewiesen hat.

Es gelten hier ähnliche Grundsätze wie im bürgerlichen Recht der ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 f Bürgerliches Gesetzbuch ≪BGB≫), dem der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch zumindest insoweit vergleichbar ist, als beide Ansprüche als Ausdruck eines althergebrachten Rechtsgrundsatzes dem Ausgleich einer rechtsgrundlosen Vermögensverschiebung dienen. Allerdings ist auch im Zivilrecht nicht ausdrücklich geregelt, wann eine Bereicherung ungerechtfertigt ist. Es läßt sich auch dort keine einheitliche Formel für das Vorliegen oder Fehlen des die Vermögensverschiebung rechtfertigenden Grundes aufstellen (vgl Palandt-Thomas, Bürgerliches Gesetzbuch, 51. Aufl 1992, § 812 RdNr 69). Allgemein anerkannt ist, daß Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, zurückgefordert werden können; die Vorschrift des § 813 BGB zeigt indessen, daß dies dann nicht gilt, wenn eine Forderung nur vorzeitig erfüllt wird oder dem Anspruch nur eine vorübergehende Einrede entgegenstand.

Auch ein Verstoß gegen vertragliche Vorschriften über die Vorlage von Original-Laborrechnungen bei der Abrechnung von Material- und Laborkosten, den das LSG in Auslegung der landesrechtlichen Vorschriften bejaht hat, begründet nur ein vorübergehendes Leistungsverweigerungsrecht der Kasse, nämlich bis die Abrechnung in korrekter Weise nachgeholt wird oder die entstandenen Auslagen auf sonstige Weise nachgewiesen werden. Davon geht auch die Beklagte aus, indem sie in Höhe der durch Zollrechnungen des Zahnarztes belegten Laborlieferungen ihre Erstattungsforderung im Laufe des Rechtsstreits um DM 30.000,– reduziert und sich im übrigen bereit erklärt hat, bei Vorlage weiterer Nachweise entsprechend zu verfahren.

Demnach hat die Beklagte die Vergütung für Zahnersatz in den Jahren 1976 bis 1978 nur insoweit ohne Rechtsgrund geleistet, als der Zahnarzt Material- und Laborkosten abgerechnet hat, auf deren Erstattung er keinen Rechtsanspruch hatte. Hinsichtlich der sog Eigenlaborleistungen – deren Abrechnung das LSG nicht der Form nach, sondern deshalb beanstandet hat, weil die dort angegebenen Materialmengen nicht belegt, vielmehr ersichtlich mit den fingierten Fremdabrechnungen abgestimmt worden sind – kommt es somit darauf an, welches Material der Zahnarzt im einzelnen auf eigene Kosten beschafft hat und in welcher Höhe er dies nach den bestehenden gesetzlichen und vertraglichen Regelungen abrechnen durfte. Hinsichtlich der sog Fremdlaborrechnungen ist zu ermitteln, in welcher Höhe dem Zahnarzt tatsächlich Auslagen erwachsen sind. Nur insoweit kann er nach den vom LSG festgestellten gesamtvertraglichen Vereinbarungen einen Anspruch auf Kostenerstattung haben.

Anders als das LSG hat das SG zu ermitteln versucht, in welcher Höhe dem Zahnarzt tatsächlich Kosten entstanden sind, und ist zu dem Ergebnis gekommen, daß sich dies im nachhinein wegen des Zeitablaufs und des Verlustes sämtlicher noch in Frage kommender Belege nicht mehr feststellen lasse. Falls die Beweiswürdigung des LSG auch zu diesem Ergebnis kommt, stellt sich die Frage nach der Beweislast. Das SG hat dazu die Auffassung vertreten, daß für das Fehlen eines rechtlichen Grundes der gezahlten Vergütung die Beklagte die Beweislast treffe, und aus diesem Grunde der Klage stattgegeben. Dieser Auffassung ist grundsätzlich zuzustimmen. Sie entspricht der allgemeinen Meinung zur Frage der Beweislast bei einem Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung wegen Erfüllung einer Nichtschuld (vgl Palandt-Thomas, § 812 Anm 8; BGH WPM 58, 1275). Allerdings ist es grundsätzlich den Vertragspartnern erlaubt, über die Modalitäten der Zahlung der Vergütung Vereinbarungen zu treffen und in diesem Zusammenhang auch Beweislastfragen hinsichtlich des Nachweises des rechtlichen Grundes der Zahlung zu regeln. Denkbar wäre etwa eine ausdrückliche oder stillschweigende Vereinbarung eines Vorbehalts der Leistung der Gesamtvergütung, bis der Honoraranspruch des Zahnarztes endgültig feststeht, also seinerseits nicht mehr unter dem Vorbehalt der nachträglichen sachlichen oder rechnerischen Berichtigung steht. Ob und wie sich ein solcher Vorbehalt auch auf die Beweislastverteilung auswirken würde (vgl dazu Baumgärtel, Handbuch der Beweislast im Privatrecht, Bd 1, § 812 RdNr 23 f mwN) läßt sich indessen nicht beurteilen, solange es an Feststellungen der Tatsacheninstanz zu den Zahlungsmodalitäten und zum Bestehen und Inhalt von Vereinbarungen, möglicherweise auf Landesebene beschränkt, fehlt.

Bei seiner Tatsachenermittlung wird das Berufungsgericht auch zu berücksichtigen haben, daß Erstattungsansprüche der Beklagten, soweit sie Zahlungen in den Jahren 1976 und 1977 betreffen, inzwischen verjährt und deshalb nicht mehr zur Aufrechnung geeignet sein können. Wie vom BSG nach dem Berufungsurteil zwischenzeitlich entschieden, unterliegen gegeneinander gerichtete Erstattungsansprüche öffentlich-rechtlicher Körperschaften auch im Bereich des Kassenarztrechts einer vierjährigen Verjährungsfrist (vgl BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1). In entsprechender Anwendung des § 113 Abs 1 SGB X beginnt die Verjährungsfrist für einen Erstattungsanspruch nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Im Jahre 1982, als die Beklagte ihren Erstattungsanspruch gegen die laufenden Zahnersatzabrechnungen der Klägerin aufrechnete, waren mithin alle vor dem 1. Januar 1978 entstandenen Erstattungsansprüche verjährt, soweit die Verjährungsfrist nicht später gehemmt oder unterbrochen worden ist. Nach dem entsprechend anwendbaren § 390 Satz 2 BGB schließt die Verjährung eine Aufrechnung nur dann nicht aus, wenn die verjährte Forderung zu der Zeit, zu welcher sie gegen die andere Forderung aufgerechnet werden konnte, noch nicht verjährt war. Gegen die mit der Klage geltend gemachte restliche Vergütung für Zahnersatzleistungen des Monats Mai 1982 konnte frühestens zu diesem Zeitpunkt mit Erstattungsansprüchen aufgerechnet werden. Dann waren aber Erstattungsansprüche aus den Jahren 1976 und 1977 verjährt, vorbehaltlich einer späteren Hemmung oder Unterbrechung, wozu das LSG erforderlichenfalls ebenfalls noch Feststellungen zu treffen haben wird.

Nach dem Vorbringen der Beklagten im Revisionsverfahren ist unter Umständen auch ein öffentlich-rechtlicher Schadensanspruch der Beklagten gegen die Klägerin in Betracht zu ziehen, der sich aus der Verletzung der gesamtvertraglichen Verpflichtung zur sorgfältigen Prüfung der jeweiligen Zahnersatzabrechnung ergeben könnte. Dazu fehlt es ebenfalls noch an den erforderlichen Feststellungen. Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang darauf hinweist, daß sie Ende 1977 gegenüber der Klägerin den Verdacht von Unregelmäßigkeiten in der Abrechnung des Zahnarztes geäußert habe, könnten Versäumnisse der Klägerin in der Folgezeit allerdings nicht mehr für den bis dahin bereits entstandenen Schaden kausal geworden sein. Zur Feststellung des Schadens würde im übrigen grundsätzlich dasselbe gelten wie bei der Feststellung einer Überzahlung; ein Schaden kann der Beklagten infolge mangelhafter Prüfung der Abrechnung nur insoweit entstanden sein, als sie tatsächlich nicht entstandene Auslagen des Zahnarztes vergütet hat. Auch die Beweislastfrage stellt sich in gleicher Weise; allerdings gibt hier unter Umständen § 287 Abs 1 Zivilprozeßordnung (ZPO) eine Beweiserleichterung, sofern hinreichende Grundlagen für eine Schätzung überhaupt ermittelt werden können. Schließlich wäre auch ein Mitverschulden der Beklagten entsprechend § 254 BGB in Betracht zu ziehen, wenn sie vorbehaltlos weitere Zahnersatzabrechnungen beglichen hat, obwohl sie bereits den Verdacht unkorrekter Abrechnungen hatte und der Klägerin gegenüber zum Ausdruck gebracht hat.

3. Soweit das LSG auch auf die Berufung des Beigeladenen zu 2) die Klage abgewiesen hat, ist das Urteil zu ändern und dessen Berufung zurückzuweisen. Entgegen der Rechtsmeinung der Vorinstanz kann das Rechtsmittel des Beigeladenen zu 2) schon deshalb keinen Erfolg haben, weil er durch das angefochtene Urteil des SG materiell nicht beschwert ist. Insoweit wird auf die Ausführungen zur Revision des Beigeladenen zu 1) sinngemäß Bezug genommen. Die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der noch offenen Zahnersatzabrechnung trifft den Beigeladenen zu 2) nicht in seinen Rechten. Als Landesverband, dem die beklagte KK als Mitglied angehört, wird er von der Zahlungspflicht der KK nicht berührt. Auch soweit er kraft Gesetzes (vgl § 211 SGB V) befugt ist, die Interessen der KK im Verfahren der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege der Prozeßstandschaft wahrzunehmen (vgl dazu Urteil des Senats vom 5. August 1992 – 14a/6 RKa 17/90 – zu 3.2.3 des Umdrucks), kann dies nicht bedeuten, daß er neben der betroffenen KK – die er ohnehin vertritt – im eigenen Namen ein Rechtsmittel einlegen kann. Für eine Prozeßstandschaft, dh die Wahrnehmung fremder Rechte im eigenen Namen, könnte nur dann aus Gründen der Prozeßökonomie ein Bedürfnis bestehen, wenn weitere, am Verfahren nicht beteiligte Mitgliedskassen des Beigeladenen zu 2) von dem Rechtsstreit betroffen würden, wie es bei pauschalen Honorarkürzungen wegen Unwirtschaftlichkeit regelmäßig der Fall ist. Das trifft hier aber nicht zu.

Obwohl über die Rechtsmittel der Beigeladenen abschließend entschieden worden ist, sieht der Senat insoweit von einer Kostenentscheidung gemäß §§ 193, 194 SGG ab und überläßt dies dem LSG nach der erneuten Durchführung des Berufungsverfahrens. Ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben, ist erst dann abschließend zu übersehen, wenn feststeht, in welchem Umfang die vom jeweiligen Streitwert abhängigen außergerichtlichen Kosten entstanden sind; erst dann läßt sich auch beurteilen, inwieweit es der Billigkeit entspricht, diese Kosten den einzelnen Beteiligten aufzuerlegen (vgl BSG SozR 5870 § 2 Nr 62).

Fundstellen

Dokument-Index HI1173295