Entscheidungsstichwort (Thema)
Ultraschall-, Sonographieuntersuchungen. Qualifikationsnachweis. Genehmigung, Fortgeltung der. Qualitätssicherung. Genehmigung, Erlöschen. Zulassung, Beendigung der. Zulassungsort, Wechsel des
Leitsatz (amtlich)
- Die einem Vertragsarzt erteilte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung bestimmter Ultraschalluntersuchungen erlischt grundsätzlich mit der Beendigung seiner Zulassung als Vertragsarzt.
- Die in § 11 Abs 6 BMV-Ä, § 39 Abs 6 EKV-Ä geregelte Fortgeltung von Berechtigungen setzt einen engen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Ende der Zulassung und einer Neuzulassung des Vertragsarztes voraus.
Normenkette
SGB V § 135; SGB X § 39; BMV-Ä § 11; EKV-Ä § 39; Ultraschall-Vereinbarung §§ 12-13; Ultraschall-Richtlinien §§ 4-5
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 29. Juni 1994 insoweit aufgehoben, als es die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Ultraschalldiagnostik auf dem Gebiet der inneren Medizin betrifft. In diesem Umfang wird die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Die weitergehende Revision wird zurückgewiesen.
Tatbestand
I
Der Kläger, ein Frauenarzt, war bis zu seinem Verzicht auf die Zulassung zum 31. März 1987 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Nordrhein zur kassen- und vertragsärztlichen (nunmehr einheitlich: vertragsärztlichen) Versorgung zugelassen. Die KÄV Nordrhein hatte ihm die Durchführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen auch für die Anwendungsklasse V (Abdominalorgane) sowie für die Anwendungsklasse IX (Mammadiagnostik) genehmigt (Bescheide vom 28. April 1983 und 23. Juli 1986).
Die KÄV Hessen, in deren Bereich der Kläger danach eine Zulassung erstrebte, dann jedoch eine kassenärztliche Tätigkeit nicht aufnahm, genehmigte ihm unter dem Vorbehalt der Aufnahme dieser Tätigkeit die Durchführung sonographischer Untersuchungen ua auf dem Gebiet der inneren Medizin (Abdominalraum einschließlich Nieren und Blase), wies aber zugleich darauf hin, daß es sich hierbei um fachfremde Leistungen handele, die nur in Ausnahmefällen abrechenbar seien. Für sonographische Untersuchungen der Mamma wurde dem Kläger die Genehmigung wegen fehlender Qualifikationsnachweise versagt (Bescheid vom 25. November 1987).
Seit dem 1. Oktober 1989 ist er im Bereich der beklagten KÄV Niedersachsen als Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seinen Antrag auf Erteilung einer Ultraschallgenehmigung auch für den Bereich der Abdominalorgane und der Mamma lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die Fachfremdheit der Untersuchungen bzw wegen fehlender Qualifikationsnachweise ab (Bescheid vom 6. November 1989; Widerspruchsbescheid vom 31. August 1990).
Klage und Berufung hiergegen sind erfolglos geblieben (Urteile des Sozialgerichts ≪SG≫ Hannover vom 23. Juni 1993 und des Landessozialgerichts ≪LSG≫ Niedersachsen vom 29. Juni 1994). Zur Begründung hat das LSG im wesentlichen ausgeführt, der Kläger erfülle die erforderlichen fachlichen Voraussetzungen für die Durchführung der Mamma-Sonographie weder auf der Grundlage der Ultraschall-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) vom 7. Dezember 1985 noch nach Maßgabe der Ultraschall-Vereinbarung vom 10. Februar 1993. Er könne sich auch nicht auf die Übergangsvorschrift des § 12 Nr 1 der Ultraschall-Richtlinien berufen, weil ihm die Genehmigung für die Durchführung von Sonographien der Anwendungsklasse IX erst mit Wirkung vom 11. Juni 1986 und damit nach dem dort genannten Stichtag erteilt worden sei. Ein Vertrauensschutz des Klägers lasse sich auch nicht daraus ableiten, daß ihm die KÄV Nordrhein mit Bescheid vom 23. Juli 1986 die Durchführung dieser Leistungen genehmigt habe. Der Bescheid habe nur Bindungswirkung zwischen dem Kläger und der KÄV Nordrhein entfaltet und sich mit Beendigung der Zulassung im dortigen Bezirk erledigt. Die Ultraschalldiagnostik im Bereich der inneren Medizin (Abdominalorgane) sei für ihn fachfremd und daher zu Recht nicht genehmigt worden, zumal auch insoweit die Bindungswirkung des Bescheides der KÄV Nordrhein vom 28. April 1983 durch Wegzug aus deren Bezirk geendet habe.
Mit der vom Senat zugelassenen Revision macht der Kläger geltend, wegen der bundesweiten Gültigkeit der Ultraschall-Richtlinien der KÄBV sei die ihm hiernach erteilte Genehmigung auch wirksam geblieben, nachdem er sich im Bezirk einer anderen KÄV niedergelassen habe.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 29. Juni 1994 und des Sozialgerichts Hannover vom 23. Juni 1993 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 6. November 1989 sowie des Widerspruchsbescheides vom 31. August 1990 zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Ultraschalldiagnostik auch auf dem Gebiet der inneren Medizin und im Bereich der Mamma zu erteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daß bei Wegzug eines Kassen-bzw Vertragsarztes aus seinem Zulassungsbezirk sich nicht nur der statusbegründende Zulassungsakt, sondern auch jede Genehmigung zur Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen erledige. Im Falle einer Neuzulassung könnten deshalb früher erteilte Genehmigungen keine Bindungswirkung mehr entfalten, so daß das Vorliegen der erforderlichen fachlichen Voraussetzungen jeweils neu geprüft werden müsse.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision des Klägers ist, soweit die Genehmigung der Durchführung von Abdominal-Sonographien im Streit steht, iS der Aufhebung und Zurückverweisung der Sache an das LSG begründet. Die weitergehende Revision ist zurückzuweisen.
Die vom Kläger erhobene kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 Regelung 3 des Sozialgerichtsgesetzes ≪SGG≫), mit der er die Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung bestimmter Leistungen der Ultraschalldiagnostik begehrt, ist zulässig. Selbst wenn man der von ihm vertretenen Auffassung folgt, daß die von der KÄV Nordrhein erteilten Genehmigungen fortgelten, kann er das erstrebte Ziel mit einer isolierten Anfechtungsklage nicht erreichen; denn sowohl nach den Ultraschall-Richtlinien der KÄBV vom 7. Dezember 1985 (§ 1 Abs 2) als auch nach § 2 der Ultraschall-Vereinbarung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KÄV zulässig. Darüber, welche Leistungen bei besonderen Qualifikationsanforderungen zu Lasten der KÄV abgerechnet werden können, bedarf es einer Entscheidung der KÄV, der der betreffende Arzt angehört, mag diese auch an die von einer anderen KÄV erteilten Genehmigungen gebunden sein (vgl nunmehr auch C VII – Vorbemerkung – des BMÄ und der E-GO in der ab 1. Januar 1996 geltenden Fassung, wonach die Abrechnung von sonographischen Untersuchungen eine entsprechende Genehmigung der – zuständigen – KÄV voraussetzt). Für die Beurteilung des Klagebegehrens ist bei der hier zutreffend erhobenen Anfechtungs- und Verpflichtungsklage mithin die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht, für die Beurteilung der Rechtslage der Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz maßgebend.
Entgegen der von der Revision in den Vordergrund gestellten Auffassung läßt sich ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Genehmigung der Durchführung der Mamma- und Abdominal-Sonographien nicht daraus herleiten, daß ihm die KÄV Nordrhein für ihren Zuständigkeitsbereich die Erbringung dieser Leistungen genehmigt hatte. Sowohl die Genehmigung nach den Ultraschall-Richtlinien als auch die nach der Ultraschall-Vereinbarung dienen der Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Richtlinien und die ihnen nachfolgende Vereinbarung stellen Qualifikationsvoraussetzungen sowohl bezüglich der fachlichen Befähigung des Vertragsarztes als auch hinsichtlich der apparativen Ausstattung seiner Praxis auf, die erfüllt werden müssen, damit der betreffende Arzt diese Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung rechtlich zulässig erbringen darf. Zu Recht hat die Berufungsinstanz ausgeführt, daß den von der KÄV Nordrhein mit den Bescheiden vom 28. April 1983 und 23. Juli 1986 erteilten Genehmigungen keine Rechtswirkung mehr zukommt. Zum einen ist die Wirkung der von einer KÄV, einer Körperschaft des öffentlichen Rechts, erlassenen Verwaltungsakte auf den Bereich ihrer örtlichen Zuständigkeit beschränkt. Außerhalb dieses Bereichs entfalten die von ihr erlassenen hoheitlichen Maßnahmen grundsätzlich keine Wirkung, es sei denn, die Erstreckung dieser Wirkung auf andere KÄV-Bereiche ergebe sich aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen oder sie wäre durch Rechtsvorschriften angeordnet. Zum anderen kommt den von der KÄV Nordrhein ausgesprochenen Genehmigungen schon deshalb keine Wirkung mehr zu, weil sie diese mit der Beendigung der Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der KÄV Nordrhein verloren haben, sie sich somit iS des § 39 Abs 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) auf andere Weise erledigt haben. Nach der genannten Vorschrift bleibt ein Verwaltungsakt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Die Erledigung der Genehmigungen ist hier durch die Beendigung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der genehmigenden KÄV erfolgt. Die Wirksamkeit des Verwaltungsaktes, der die Durchführung bestimmter Leistungen innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung erlaubt, hängt von der mit der Zulassung verbundenen allgemeinen Berechtigung zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ab. Die Genehmigung einer KÄV zur Durchführung bestimmter Leistungen, für die Qualifikationsanforderungen zu erfüllen sind, betrifft ihrem Regelungszweck nach ausschließlich die Durchführung dieser Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Die Genehmigung ergeht also im Rahmen des Rechtsverhältnisses, das durch die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung begründet wird. Sie setzt damit die Berechtigung zur Teilnahme an dieser Versorgung voraus. Besteht eine solche Berechtigung (noch) nicht, entfaltet auch eine (vorher) erteilte Genehmigung zur Durchführung bestimmter Leistungen im System der vertragsärztlichen Versorgung keine Rechtswirkung. Endet die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, verliert auch die entsprechende Genehmigung ihre Wirkung, ohne daß es insoweit ihrer gesonderten Aufhebung bedarf.
Nach den aufgezeigten Grundsätzen kann der Kläger weder aus den von der KÄV Nordrhein erteilten Genehmigungen noch aus der der KÄV Hessen Rechtswirkungen gegenüber der Beklagten ableiten. Die Genehmigungen der KÄV Nordrhein haben sich erledigt, diejenige der KÄV Hessen ist, nachdem der Kläger in deren Bereich nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden ist, nicht wirksam geworden.
Dem steht nicht entgegen, daß ausnahmsweise die von einer KÄV durch einen Verwaltungsakt erteilte Berechtigung Wirkung auch gegenüber anderen KÄVen entfalten kann. Der Senat hat dies für die von einer KÄV ausgesprochene Berechtigung eines nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Delegationsverfahrens bejaht (Urteil vom 12. Mai 1993 = BSG SozR 3-5540 § 4 Nr 1), weil den der Berechtigung zugrundeliegenden normativen Bestimmungen des Bundesrechts zu entnehmen war, daß die Berechtigung wegen ihres statusbegründenden Charakters auch mit Wirkung für andere KÄVen zu erteilen war. Eine vergleichbare Fallgestaltung liegt indessen bei den Genehmigungen zur Durchführung von Ultraschalluntersuchungen nicht vor.
Der Kläger kann sich auch nicht auf die Regelungen des § 11 Abs 6 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) in der ab 1. Januar 1995 geltenden Fassung bzw des § 39 Abs 6 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages (EKV-Ä) in der ab 1. Juli 1994 geltenden Fassung berufen. Beide bundesrechtliche Vorschriften bestimmen gleichlautend, daß Ärzte, die aufgrund eines Qualifikationsnachweises gemäß den Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen durch eine KÄV erhalten haben, diese Berechtigung auch dann behalten, wenn sie diese Leistungen aufgrund einer Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit in einem anderen KÄV-Bereich erbringen wollen. Den Vorschriften liegt die Erwägung zugrunde, die aufgrund der regionalen Gliederungen der KÄVen bei einem Wechsel des Niederlassungsortes entstehenden Probleme dadurch zu beheben, daß die in einem KÄV-Bereich erteilte Qualifikationsberechtigung auch in dem KÄV-Bereich des neuen Niederlassungsortes fortgilt. Ihrem Sinn und Zweck nach gehen die Vorschriften von einem Wechsel des Niederlassungsortes, also von der Beendigung der Zulassung an dem einen und der Neuzulassung an einem anderen Ort aus. Sie setzen damit einen engen zeitlichen Zusammenhang zwischen Beendigung der Zulassung und der Neuzulassung voraus. Nur in diesem Verständnis werden die Vorschriften den Anforderungen des § 135 Abs 2 SGB V, mit dem der Notwendigkeit der Qualitätssicherung bei bestimmten Leistungsarten Rechnung getragen wird, gerecht. Der Senat braucht hier nicht abschließend zu entscheiden; welcher Zeitrahmen bei einem Wechsel des Niederlassungsortes zwischen Beendigung der Zulassung und der Neuzulassung eingehalten werden muß, um von der Fortgeltung einer Berechtigung iS des § 11 Abs 6 BMV-Ä, § 39 Abs 6 EKV-Ä auszugehen. Der Kläger hat, wie sich aus den vom LSG getroffenen Feststellungen mit hinreichender Deutlichkeit ergibt, seine kassen- und vertragsärztliche Tätigkeit für einen Zeitraum von 2 1/2 Jahren, nämlich zwischen dem 1. April 1987 und dem 30. September 1989, unterbrochen. Diese Zeitspanne ist auf jeden Fall zu lang, um dem geforderten engen zeitlichen Zusammenhang zwischen Beendigung und Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zu entsprechen.
Ein Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Ultraschallgenehmigung auch für die Anwendungsklassen V und IX kann sich daher nur nach Maßgabe des § 135 Abs 2 SGB V iVm § 11 Abs 1 und 5 BMV-Ä bzw § 39 Abs 1 und 5 EKV-Ä sowie der Ultraschall-Vereinbarung vom 10. Februar 1993 idF vom 20. November 1995 (als Anlagen 3 zum BMV-Ä und EKV-Ä) ergeben. Die am 1. April 1993 in Kraft getretene Ultraschall-Vereinbarung hat die Richtlinien der KÄBV für Ultraschalluntersuchungen vom 7. Dezember 1985 idF vom 11. Juli 1987 ersetzt (§ 12 Ultraschall-Vereinbarung). Da der Kläger seinen Antrag auf Genehmigung am 10. Juli 1989 gestellt hat, findet die Übergangsregelung des § 13 Abs 2 Ultraschall-Vereinbarung Anwendung. Danach ist über vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung gestellte Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik aufgrund der zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Bestimmungen, hier der Ultraschall-Richtlinien der KÄBV, zu entscheiden.
In Anwendung dieser Richtlinien hat die Beklagte dem Kläger zu Recht die Genehmigung zur Durchführung der Mammadiagnostik verweigert. Nach den nicht angegriffenen, daher den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG hat der Kläger die in § 5 Nr 2.1 der Richtlinien geforderten fachlichen Voraussetzungen nicht nachgewiesen.
Über den Anspruch des Klägers auf Genehmigung zur Durchführung von Abdominal-Sonographien kann der Senat auf der Grundlage der vom LSG getroffenen tatsächlichen Feststellungen nicht abschließend entscheiden. Das Berufungsgericht hat den Anspruch bereits deshalb verneint, weil es sich bei den im Streit stehenden Untersuchungen um solche handele, die dem Gebiet der inneren Medizin zuzuordnen seien, sich für den Kläger als Gynäkologen mithin als fachfremde Leistungen darstellten (zum Ausschluß fachfremder Leistungen von der Vergütungsfähigkeit s BSG-Urteile vom 18. Oktober 1995 – 6 RKa 52/94 = SozR 3-2500 § 95 Nr 7 – und vom 20. März 1996 – 6 RKa 34/95 –, zur Veröffentlichung vorgesehen). Das Argument der Fachfremdheit allein vermag jedoch die Versagung der Genehmigung nicht zu stützen.
Die von den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge gemäß § 135 Abs 2 SGB V getroffenen Vereinbarungen über die Qualifikationserfordernisse für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte und die den Vereinbarungen vorhergehenden, auf bundesmantelvertraglicher Ermächtigung beruhenden Qualitätssicherungsrichtlinien der KÄBV (hier: Ultraschall-Richtlinien) dienten und dienen dem Ziel, die Qualität ärztlicher Tätigkeit durch den Nachweis von Fachkundeanforderungen zu sichern. Sie legen im einzelnen die fachlichen Voraussetzungen fest, die für die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der betreffenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllt sein müssen. Die Ultraschall-Richtlinien bzw Ultraschall-Vereinbarung betreffen hingegen nicht die Frage der Fachgebietsabgrenzung und den Ausschluß der Vergütungsfähigkeit fachfremder Leistungen. Davon geht insbesondere auch die Ultraschall-Vereinbarung vom 10. Februar 1993 aus, die um so höhere Anforderungen an den Nachweis fachlicher Qualifikation stellt, je weiter sich die entsprechenden Untersuchungen vom eigentlichen Fachgebiet eines Gebietsarztes entfernen. Die Ultraschall-Richtlinien bzw Ultraschall-Vereinbarung lassen danach die Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung sonographischer Untersuchungen bei Nachweis der erforderlichen Sachkunde an einen Gebietsarzt zu, obwohl dieser – weil die Leistungen nicht seinem Fachgebiet zuzurechnen sind – sie allenfalls ausnahmsweise unbeanstandet erbringen und abrechnen darf. Die Genehmigung eröffnet hingegen nicht die Möglichkeit zur systematischen Erbringung fachfremder Leistungen (hierzu Urteil des Senats vom 20. März 1996, aaO).
Das LSG hat – von seinem Rechtsstandpunkt aus zutreffend – keine Feststellungen dazu getroffen, ob der Kläger die nach § 4 Nr 2.3 der hier noch maßgeblichen Ultraschall-Richtlinien erforderliche selbständige Untersuchung und Beurteilung der Befunde einschließlich Dokumentation auf dem Gebiet der inneren Medizin bei mindestens 400 Patienten nachweisen kann. Zwar ergeben sich aus den vom LSG in Bezug genommenen Akten keine Hinweise hierauf. Der Senat ist indessen nicht befugt, die notwendigen tatsächlichen Feststellungen selbst zu treffen. Die angefochtene Entscheidung war daher in diesem Umfang aufzuheben und die Sache insoweit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.
Die Kostenentscheidung bleibt der den Rechtsstreit abschließenden Entscheidung vorbehalten.
Fundstellen
AusR 1997, 27 |
AusR 1997, 7 |
Breith. 1997, 681 |
SozSi 1997, 238 |