Entscheidungsstichwort (Thema)
Erstattung von Behandlungskosten aus Anlaß einer Gewalttat aufgrund von § 19 Bundesversorgungsgesetz (BVG) i.V.m. § 1 Abs 1, § 4 Opferentschädigungsgesetz (OEG)
Beteiligte
Allgemeine Ortskrankenkasse Ammerland,Westerstede, Schillerstraße 4, Klägerin und Revisionsklägerin |
Tatbestand
G r ü n d e :
I
Die klagende Krankenkasse, bei der die Beigeladene versichert ist, hat Behandlungskosten aus Anlaß einer Gewalttat getragen. Sie begehrt deren Erstattung aufgrund von § 19 Bundesversorgungsgesetz (BVG) iVm § 1 Abs 1, § 4 Opferentschädigungsgesetz (OEG).
Die Beigeladene wurde im August 1983 Opfer einer Gewalttat. Von einem maskierten Täter wurde sie beraubt und durch einen Messerstich in den Rücken lebensgefährlich verletzt. Das Ermittlungsverfahren, das sich zuletzt gegen ihren Enkel richtete, wurde im März 1984 mangels Beweises eingestellt, nachdem sich die Beigeladene bei ihrer letzten Vernehmung im November 1983 - nach entsprechender Belehrung - auf ihr Zeugnisverweigerungsrecht berufen hatte. Im November 1984 beantragte sie Versorgung nach dem OEG. Obwohl der Beklagte den Tatbestand des § 1 Abs 1 OEG für erfüllt hielt, versagte er die Leistungen unter Hinweis auf § 2 Abs 2 OEG, weil es die Beigeladene unterlassen habe, zur Verfolgung des Täters beizutragen (Bescheid vom 26. Februar 1985, Widerspruchsbescheid vom 11. November 1985). Die Klage gegen diese Bescheide hat die Beigeladene im April 1986 zurückgenommen.
Nachdem die Klägerin vom OEG-Antrag Kenntnis erlangt hatte, meldete sie im August 1985 ihren Ersatzanspruch an und bat um Unterrichtung über den Ausgang des laufenden Verfahrens; der Widerspruchsbescheid von November 1985 wurde ihr nicht zugestellt. Ihre Zahlungsklage von Oktober 1987 hat das Sozialgericht (SG) abgewiesen, weil der an die Beigeladene gerichtete Ablehnungsbescheid Tatbestandswirkung auch gegenüber der Klägerin habe (Urteil vom 26. Mai 1988). Auf die Berufung hat das Landessozialgericht (LSG) dem Zahlungsanspruch ab November 1984 stattgegeben. Da die Beigeladene im November 1984 den erforderlichen Antrag gestellt habe, könne die zum Verfahren nicht hinzugezogene Klägerin ihren Anspruch selbständig verfolgen. Dem Leistungsanspruch stehe § 2 Abs 2 OEG nicht entgegen, weil die Beigeladene das ihr Zumutbare bei der Aufklärung des Sachverhalts getan habe. Der Gesetzgeber knüpfe an die Aussageverweigerung auch leistungsrechtlich keine Nachteile (Urteil vom 18. Juli 1989).
Der Beklagte rügt in seiner - vom LSG zugelassenen - Revision, daß im Erstattungsverfahren nicht über die Anerkennung von Schädigungsfolgen entschieden werden könne. Die Klagerücknahme sei einer Antragsrücknahme gleichzustellen; jedenfalls hätte das von der Beigeladenen eingeleitete Verwaltungsverfahren nach § 44 Sozialgesetzbuch [Verwaltungsverfahren] (SGB X) abgewartet werden müssen. Im übrigen stehe § 2 Abs 2 OEG dem Klagebegehren entgegen. Aus einem wahrgenommenen Aussageverweigerungsrecht müßten nachteilige Schlußfolgerungen gezogen werden, damit Ersatzansprüche gegenüber dem Schädiger realisiert werden könnten.
Der Beklagte beantragt,das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 18. Juli 1989 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,die Revision zurückzuweisen und das angefochtene Urteil insoweit zu ändern, als die Klage abgewiesen worden ist, und den Beklagten zur vollständigen Erstattung aller Behandlungskosten aus Anlaß der Gewalttat vom 24. August 1983 zu verurteilen.
Soweit sie obsiegt hat, hält die Klägerin das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Begrenzung der Erstattungspflicht auf den Beginn des Antragsmonats nach § 60 Abs 1 BVG sei fehlerhaft, weil diese Vorschrift nur Ansprüche des Versorgungsberechtigten, nicht aber originäre Erstattungsansprüche der Krankenkassen betreffe.
Die Beigeladene beantragt,die Revision des Beklagten zurückzuweisen.
Sie habe zwar 1986 die Klage, nicht jedoch ihren Antrag zurückgenommen; inzwischen verfolge sie ihre Ansprüche in einem Verfahren nach § 44 SGB X. Die Aussageverweigerung dürfe weder ihr noch der Klägerin entgegengehalten werden, weil die Mitwirkung bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen nach OEG nicht weiter gehe als im sonstigen Sozialrecht, das nach § 65 Sozialgesetzbuch [Allgemeiner Teil] (SGB I) auf höchstpersönliche Gründe zur Aussageverweigerung Rücksicht nehme.
II
(1) Die Revision des Beklagten ist nicht begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen, die ihr durch die Behandlung der Schädigungsfolgen bei der Beigeladenen entstanden sind.
Nach § 19 Abs 1 Satz 2 BVG (hier maßgebend idF vom 22. Februar 1982 BGBl I 21/20. Dezember 1982 BGBl I 1857, zuletzt geändert durch das Gesundheitsreformgesetz [GRG] vom 20. Dezember 1988 - BGBl I S 2477) werden den Krankenkassen, die ihren Versicherten Leistungen erbringen, die Aufwendungen erstattet, die durch Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen entstanden sind (vgl BSG SozR 3100 § 19 Nrn 7 und 9). Schädigungsfolgen sind auch solche, die durch einen vorsätzlichen, rechtswidrigen tätlichen Angriff entstanden sind (§ 1 Abs 1 Satz 1 OEG). Obwohl der Beklagte bisher den Versorgungsanspruch gegenüber der Beigeladenen nicht anerkannt hat, steht der Klägerin ein Erstattungsanspruch zu.
Zwar kann eine Krankenkasse ohne den Antrag des Opfers ihren Erstattungsanspruch nicht verfolgen (BSGE 61, 180, 181 = SozR 3100 § 19 Nr 17 und BSGE 63, 204, 206 = SozR 3100 § 19 Nr 19). Ist jedoch ein solcher Antrag einmal gestellt, darf ihn die Krankenkasse weiterverfolgen (BSG SozR 2200 § 205 Nr 55; USK 82124; BSGE 52, 281, 283 = SozR 3800 § 2 Nr 3). Dies kann schon in dem Verfahren zwischen dem Geschädigten und der Versorgungsverwaltung geschehen, soweit die Krankenkasse hieran, was nach § 12 Abs 2 Satz 2 SGB X geboten ist, beteiligt wird (vgl BSGE 52, 281, 283 und USK 82124). Diese Beteiligung ist hier unterblieben; der Beklagte hat der Klägerin lediglich Mitteilung vom Verfahrensstand gemacht, ihr jedoch die Bescheide nicht zugestellt. Die Klägerin konnte daher im damaligen Rechtsstreit der Beigeladenen ihre Rechtsposition nicht durch eigene Anträge verfolgen. Mangels Zustellung des Widerspruchsbescheids wäre daher die Klägerin noch befugt, die früher der Beigeladenen erteilten Bescheide insoweit anzufechten, als dies für eine erfolgreiche Klage erforderlich sein sollte; die Klagefrist (§§ 87, 85 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) ist nicht gelaufen (vgl Meyer-Ladewig, SGG mit Erläuterungen, 3. Aufl § 87 RdNr 3 unter Bezugnahme auf BSGE 39, 223 = SozR 2200 § 172 Nr 2 und BSGE 37, 28 = SozR Nr 3 zu § 658 RVO). Der Senat braucht jedoch nicht abschließend zu entscheiden, ob grundsätzlich eine wirksame Anfechtung des den die Versorgung ablehnenden Bescheids notwendig ist, damit die Krankenkasse Erstattung ihrer Aufwendungen verlangen kann. Denn der die Versorgung ablehnende Bescheid vom 26. Februar 1985 hat nicht zugleich verneint, daß die Verletzungen der Beigeladenen Schädigungsfolgen sind. Es ist vielmehr ausdrücklich anerkannt worden, daß die gesetzlichen Tatbestandsmerkmale des § 1 Abs 1 OEG erfüllt sind; das ist im Widerspruchsbescheid vom 11. November 1985 bestätigt worden. Zwar ist dies nicht im Verfügungssatz des Bescheides, sondern in der Begründung geschehen. Damit kann aber die Anerkennung nicht in Zweifel gezogen werden. Denn der Beklagte hat der Sache nach - auch mit Wirkung gegenüber der Klägerin - ausdrücklich zugestanden, daß anerkannte Schädigungsfolgen behandelt worden sind.
Auf diese Anerkennung kann sich die Klägerin berufen, obwohl die Beigeladene ihre Klage gegen den die Versorgung versagenden Bescheid zurückgenommen hat. Die Klagerücknahme hat zwar nach § 102 Satz 2 SGG den Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, war aber nicht als Antragsrücknahme aufzufassen. Das folgt bereits aus dem von der Beigeladenen im vorliegenden Verfahren gestellten Antrag und wird zusätzlich durch ihren Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X belegt. Nur die Rücknahme des Antrags hätte aber die Rechtsgrundlage für die Anerkennung beseitigt.
Die durch Behandlung der anerkannten Schädigungsfolgen entstandenen Aufwendungen sind der Klägerin zu erstatten. Daß der Beklagte gegenüber der Beigeladenen die Leistung unter Berufung auf die Ermessensnorm des § 2 Abs 2 OEG abgelehnt hat, steht nicht entgegen.
Im Unterschied zu § 2 Abs 1 OEG, wonach Leistungen zu versagen sind, wenn der Geschädigte selbst die Schädigung verursacht hat oder es aus sonstigen, insbesondere in dem eigenen Verhalten liegenden Gründen unbillig wäre, Entschädigung zu gewähren, ist § 2 Abs 2 OEG als Kann-Bestimmung gefaßt, um eine größere Flexibilität zu erreichen (vgl hierzu BT-Drucks 7/2506 S 15 f). Die Leistungen können versagt werden, wenn der Geschädigte es unterlassen hat, das ihm Mögliche zur Aufklärung des Sachverhalts und zur Verfolgung des Täters beizutragen. Der Versagenstatbestand eröffnet der Verwaltung die Möglichkeit, auf den Geschädigten einzuwirken und durch vollständige oder zeitweilige oder teilweise Versagung der Leistungen den Geschädigten zur Mitwirkung, also zu dem gewünschten Verhalten zu veranlassen. Je nach der Bedeutung, die dem Verhalten des Geschädigten für die Strafverfolgung zukommt, je nach dem Umfang der Auswirkungen seines Unterlassens, insbesondere der finanziellen Einbußen, die er der Verwaltung verursacht, kann im Wege des Ermessens und unter Berücksichtigung des Gewichts eines etwaigen staatlichen Strafanspruchs flexibel reagiert werden. Diese Einwirkungsmöglichkeit entspricht der für das allgemeine Leistungsrecht in § 65 SGB I normierten Mitwirkungspflicht. Der Zweck der Leistungsversagung und das Gebot verhaltensadäquater Reaktion von seiten der Verwaltung machen § 2 Abs 2 OEG zur echten Ermessensnorm (zustimmend Kunz, Opferentschädigungsgesetz, 2. Aufl § 2 RdNr 14; Schoreit/Düsseldorf, Kommentar zum OEG, 1977, § 2 Anm 46; Schulz-Lüke/Wolff, Komm zum OEG, 1977, § 2 Anm 41 bis 43; Wilke/Sailer, Soziales Entschädigungsrecht, 6. Aufl, § 2 OEG RdNrn 7 ff; Faude, Selbstverantwortung und Solidargemeinschaft im Sozialrecht, 1983, S 278 f).
Bisher hat der Beklagte allerdings keine Ermessensentscheidung getroffen, weder gegenüber der Beigeladenen noch gegenüber der Klägerin. Die Begründung der Bescheide macht deutlich, daß der Beklagte vom zwingenden Gesetzesvollzug ausgeht. Das Fehlen einer Ermessensentscheidung ist jedoch unerheblich, weil jedenfalls gegenüber der klagenden Krankenkasse die Versagungsgründe des § 2 Abs 2 OEG überhaupt nicht geltend gemacht werden können. Deshalb braucht der Senat auch nicht abschließend darüber zu befinden, ob das strafprozessuale Zeugnisverweigerungsrecht des Geschädigten, das § 2 Abs 2 OEG nicht ausdrücklich erwähnt, schon deshalb vom Gesetzestext umfaßt ist, weil dem Geschädigten nur "das ihm Mögliche", also das ihm Zumutbare abverlangt wird (vgl zu derartigen Abwägungen BVerwG 36, 53, 59 f; 67, 163 mit Anm Rüfner in JuS 1984, 680; BVerwG Buchholz 436.45 UVG Nr 1 und BGH DÖV 1959, 946). Im Bereich des § 2 Abs 2 OEG betrifft die Abwägung eine Mitwirkung bei der Strafverfolgung; Strafverfolgungsbehörden dürfen nach § 52 Abs 1 StPO den Zeugen jedoch die Belastung naher Familienangehörigen nicht zumuten (im Ergebnis ebenso Kunz, aa0 RdNr 17; Schulz-Lüke/Wolff, aa0 Anm 19; Wilke/Sailer, aaO Anm 9).
Über die Folgen des Zeugnisverweigerungsrechts für den eigenen Versorgungsanspruch braucht hier jedoch nicht entschieden zu werden, weil jedenfalls die Kostenerstattung nicht mangels Mitwirkung abgelehnt werden darf. Einer solchen Ablehnung steht der Zweck der Ermessensnorm entgegen. Ist ein Geschädigter bei einer Krankenkasse versichert, kommt im Regelfall die Versagung von Leistungen der Heilbehandlung nach § 2 Abs 2 OEG nicht in Betracht. Denn die Versagung dieser Leistung würde nicht den Geschädigten, sondern ausschließlich - über den Krankenversicherungsträger - die Solidargemeinschaft der Krankenversicherung belasten. Der Geschädigte hätte keine Leistungsschmälerung zu befürchten. Denn für die Krankenversicherungsträger regelt § 65 Abs 3 SGB I abschließend, wann sie Leistungen der Krankenversicherung versagen dürfen. Die Krankenkasse kann Versicherte nicht mittels einer Leistungsversagung dazu anhalten, bei der Aufklärung des Sachverhalts zur Realisierung etwaiger Schadensersatzansprüche mitzuwirken, und durch finanzielle Druckmittel den Verzicht auf ein prozessual zustehendes Zeugnisverweigerungsrecht durchsetzen. Insoweit nimmt der Senat auf die Entscheidung des BSG vom 10. November 1977 (BSGE 45, 119 = SozR 2200 § 1542 Nr 1) Bezug, die auch nach der Neuregelung des Schadensersatzes in §§ 115, 116 SGB X unverändert weiter gilt.
Wenn aber die Beigeladene gegenüber der Krankenkasse nach § 65 Abs 3 SGB I alle Auskünfte verweigern kann, die ihren Enkel belasten könnten (§ 383 Abs 1 Nr 3 Zivilprozeßordnung -ZPO-), obwohl damit die Realisierung von Schadensersatzansprüchen gefährdet wird, ist es auch der Versorgungsverwaltung untersagt, aus eben diesem Sachverhalt einen Versagensgrund für den Erstattungsanspruch nach § 19 BVG herzuleiten. Selbst wenn die Rechtsauffassung des Beklagten zum Umfang der Mitwirkungspflichten nach OEG zuträfe, könnte die Beigeladene hierdurch nicht zur Mitwirkung veranlaßt werden.Bei bestehender Krankenversicherung ist die Versagung ein ungeeignetes Mittel, die Zwecke des § 2 Abs 2 OEG zu erreichen. Aus diesem Grund ist in derartigen Fällen das Verhalten des Geschädigten auch nicht geeignet, gegenüber der Krankenkasse Ermessenserwägungen im Rahmen des Ermächtigungszwecks zu tragen. Die Kosten, die für die Heilbehandlung des Opfers einer Gewalttat iS des § 1 Abs 1 OEG aufgewendet werden, sind in aller Regel dem Kostenträger des § 4 OEG und nicht der daneben zuständigen Krankenversicherung zuzuordnen.
(2) Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat den Erstattungsanspruch zeitlich zu Recht begrenzt, weil der maßgebliche Antrag der Beigeladenen mehr als ein Jahr nach dem schädigenden Ereignis gestellt worden ist.
Der Erstattungsanspruch nach § 19 BVG setzt - wie unter (1) bereits näher ausgeführt - die Anerkennung der Schädigungsfolgen voraus. Diese Anerkennung bezieht sich nicht auf tatsächliche Begebenheiten, sondern hat die rechtliche Entscheidung über das Versorgungsverhältnis zum Gegenstand. Erst hierdurch wird nämlich die Krankenkasse auch nach OEG/BVG zur Heilbehandlung verpflichtet, so daß erst ab der rechtswirksamen Anerkennung "die Krankenkassen nicht nur nach diesem Gesetz verpflichtet" (§ 19 Abs 1 Satz 1, 1. Halbsatz BVG) sind. Wie weit der Antrag zurückwirkt, richtet sich nach § 60 BVG, der für das Opferentschädigungsrecht entsprechend gilt. Nach Abs 1 Sätze 1 und 2 sind die Leistungen erst ab Antragstellung zu erbringen, wenn der Antrag später als ein Jahr nach Eintritt der Schädigung gestellt wird. Der Antrag könnte nur zurückwirken, wenn die Beigeladene ohne Verschulden an der Antragstellung verhindert gewesen wäre. Ob dies der Fall war, ist zwar im angefochtenen Urteil nicht ausdrücklich festgestellt worden, jedoch nach dem Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, der durch die übereinstimmende Darstellung der Beteiligten in diesem Verfahren bestätigt wird, ausgeschlossen. Die Geschädigte hat den Antrag erst am 7. November 1984, also mehr als ein Jahr nach ihrer letzten verantwortlichen Vernehmung gestellt. Auch bei Annahme einer Fristverlängerung nach § 60 Abs 1 Satz 3 BVG wegen gesundheitlicher Beeinträchtigung und der Unsicherheit in bezug auf den Ausgang des Ermittlungsverfahrens ist die Jahresfrist verstrichen.
Für die Vorstellung der Klägerin, daß es auf ihr eigenes Verschulden ankomme, fehlt es an jedem rechtlichen Ansatz. Denn die Klägerin kann selbst den erforderlichen Antrag nicht stellen und ist bzgl der Antragstellung und bzgl des Zeitpunktes, in dem ein solcher Antrag gestellt wird, vollständig auf die Entschließung des Geschädigten angewiesen. Einwirkungsmöglichkeiten hat sie auch über die §§ 60 ff SGB I nicht, wie bereits unter (1) ausgeführt worden ist. Die Klägerin hat daher Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für die Heilbehandlung ab dem Zeitpunkt, zu dem die Anerkennung der Schädigungsfolgen frühestens wirksam werden kann (BSG SozR 3100 § 19 Nr 7).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.BUNDESSOZIALGERICHTAz: 9a/9 RVg 5/89
Fundstellen
Haufe-Index 518852 |
BSGE, 248 |
NJW 1992, 781 |