Entscheidungsstichwort (Thema)
Soziales Entschädigungsrecht. Ruhen von Versorgungskrankengeld bei Bezug von Verletztengeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung. rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. dauerhafte Arbeitsunfähigkeit als anspruchsbeendender Dauerzustand. volle gerichtliche Nachprüfung der Prognoseentscheidung der Behörde. vorherige gesonderte Feststellung eines Dauerzustands nicht erforderlich. zeitgleiche Entscheidung mit der endgültigen Versagung von Versorgungskrankengeld ausreichend. sozialrechtliches Verwaltungsverfahren. Auslegung eines Bescheids. Empfängerhorizont. Feststellung des Ruhens eines Anspruchs. keine verbindliche Anerkennung des Bestehens des Anspruchs. Feststellung eines Anspruchs "dem Grunde nach". keine verbindliche Anerkennung aller Anspruchsvoraussetzungen
Leitsatz (amtlich)
Die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit als anspruchsbeendender Dauerzustand darf von der Versorgungsverwaltung rückwirkend und zeitgleich mit der endgültigen Versagung des Anspruchs auf Versorgungskrankengeld erfolgen, wenn dieser zuvor geruht hat.
Orientierungssatz
1. Während des Ruhens eines Versorgungskrankengeldanspruchs aufgrund des Bezugs einer vorrangigen Leistung (hier: hier Verletztengeld von der gesetzlichen Unfallversicherung) braucht die Versorgungsbehörde noch nicht zu überprüfen, ob eine (den Versorgungskrankengeldanspruch ausschließende) dauerhafte Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
2. Mit dem Verfügungssatz in einem Bescheid, dass der Anspruch auf Versorgungskrankengeld ruhe, ist noch keine Anerkennung der Anspruchsvoraussetzungen und des Bestehens des Anspruchs verbunden, sondern werden lediglich Ansprüche auf Auszahlung eines Versorgungskrankengelds abgelehnt.
3. Auch die Aussage in einem Bescheid, dass der Beschädigte ab einem bestimmten Zeitpunkt "dem Grunde nach" Anspruch auf Versorgungskrankengeld habe, stellt nicht den Bestand des Anspruchs hinsichtlich aller Voraussetzungen fest und hat deshalb keine bestandskräftige Anerkennung des Anspruchs zur Folge.
4. Bei der nachträglichen Prognoseentscheidung der Behörde für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum (hier: zur dauerhaften Arbeitsunfähigkeit) muss die Beurteilung ausgehend vom damals vorhandenen Erkenntnisstand iS einer vorausschauenden Betrachtung erfolgen (vgl BSG vom 21.10.2021 - B 5 R 1/21 R = SozR 4-2600 § 53 Nr 2; vom 28.3.2019 - B 10 LW 1/17 R = BSGE 128, 1 = SozR 4-5868 § 3 Nr 4 und vom 27.7.2011 - B 12 R 15/09 R - SozR 4-2600 § 5 Nr 6).
5. Da es für die Frage des Vorliegens der dauerhaften Arbeitsunfähigkeit maßgeblich auf den Gesundheitszustand und somit auf medizinische Tatsachen ankommt und weder eine wertende noch eine Zweckmäßigkeitsentscheidung der Verwaltung vorgeschaltet ist, besteht kein der gerichtlichen Überprüfung entzogener Entscheidungsfreiraum der Behörde. Die Prognoseentscheidung der Behörde ist vielmehr in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.
Normenkette
BVG § 18a Abs. 7 Sätze 1-2, 4, 6-7, Abs. 3 S. 1, §§ 16, 65; BVGVwV § 18a Nrn. 1-2, 4; SGB VII § 46 Abs. 3 S. 2; OEG § 1 Abs. 1 S. 1; BGB §§ 133, 157; SGG § 77; GG Art. 19 Abs. 4
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18. September 2020 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Versorgungskrankengeld für die Zeit von Juli 2005 bis Dezember 2009.
Der 1946 geborene Kläger war seit den 1980er Jahren im Außendienst für eine Bausparkasse tätig. Am 30.12.1999 hielt er sich in einer Bankfiliale auf, als diese von zwei bewaffneten Bankräubern überfallen wurde.
Die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) erkannte den Überfall als Arbeitsunfall an. Sie gewährt dem Kläger seit 2.5.2000 eine Verletztenrente auf unbestimmte Zeit nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 30 vH. Außerdem bewilligte sie ihm Verletztengeld ua für die Zeit vom 18.4.2001 bis zum 30.6.2005. Das Beendigungsdatum für den Verletztengeldbezug war Ergebnis eines im Dezember 2007 vor dem SG geschlossenen Vergleichs.
Der Kläger erhielt von der Deutschen Rentenversicherung Bund eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung vom 1.10.2003 bis zum 31.3.2004 und eine Rente wegen voller Erwerbsminderung ab 1.4.2004 auf Dauer. Seit 1.1.2010 bezog er eine abschlagsfreie Altersrente für schwerbehinderte Menschen.
Am 13.5.2002 beantragte der Kläger Versorgungsleistungen wegen der Folgen des Miterlebens des Banküberfalls. Mit Bescheid vom 12.9.2005 stellte das Versorgungsamt Köln bestimmte Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolgen fest und gewährte dem Grunde nach Beschädigtenversorgung. Dieser Anspruch ruhe jedoch, weil der Kläger Anspruch auf vorrangige Leistungen gegen die VBG aus der gesetzlichen Unfallversicherung habe.
Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid der Bezirksregierung Münster - Landesversorgungsamt - vom 14.8.2006). Im darauffolgenden Klageverfahren gegen das Land machte er die Feststellung weiterer Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolgen und einer höheren MdE sowie Ansprüche auf höhere Grundrente, Ausgleichsrente, Berufsschadensausgleich und Versorgungskrankengeld geltend. Mit Vergleich vom 3.12.2007 verpflichtete sich das Land ua, einen rechtsmittelfähigen Bescheid über den Anspruch auf Versorgungskrankengeld zu erteilen.
Mit Bescheid vom 15.1.2008 hob der Beklagte als Rechtsnachfolger den Bescheid vom 12.9.2005 und den Widerspruchsbescheid vom 14.8.2006 auf, stellte bestimmte Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolgen fest und teilte mit, dass der Anspruch auf Beschädigtenversorgung wegen der vorrangigen Leistungen der VBG ruhe. Über die Gewährung von Versorgungskrankengeld werde noch mit einem weiteren Bescheid entschieden.
Der Beklagte entschied mit Bescheid vom 9.2.2009, der Kläger habe ab dem 13.5.2002 dem Grunde nach Anspruch auf Versorgungskrankengeld; dies gelte aber nur für die Zeiträume, in denen Arbeitsunfähigkeit aufgrund der als Schädigungsfolgen anerkannten Gesundheitsstörungen bestanden habe. Der Anspruch ruhe wegen vorrangiger Leistungen der VBG. Nach Widerspruch des Klägers, dass mit dem Wegfall des Verletztengelds zum 30.6.2005 der Ruhenstatbestand nicht mehr erfüllt sei, entschied der Beklagte mit Bescheid vom 19.1.2010, dass der Kläger über den 30.6.2005 hinaus keinen Anspruch auf Versorgungskrankengeld habe. Er sei nicht nur vorübergehend arbeitsunfähig, sondern dauerhaft voll erwerbsgemindert und beziehe auch eine entsprechende Rente. Den Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8.11.2010 zurück.
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 10.3.2015). Die Berufung des Klägers ist erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Bescheide vom 9.2.2009 und 19.1.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 8.11.2010 seien rechtmäßig. Der Beklagte habe einen Anspruch auf Versorgungskrankengeld im Bescheid vom 9.2.2009 nicht bindend anerkannt. Diesen Bescheid habe er mit dem Bescheid vom 19.1.2010 nicht geändert. Vielmehr habe der Beklagte dort die Arbeitsunfähigkeit verneint, die er im Bescheid vom 9.2.2009 noch offen gelassen habe, und deshalb den Anspruch auf Versorgungskrankengeld versagt. Diesem stehe entgegen, dass bei schädigungsbedingtem Eintritt von Erwerbsminderung die schädigungsbedingte Arbeitsunfähigkeit in dem vor der Schädigung ausgeübten Beruf entfalle. Zudem habe nach der Begutachtung von O spätestens seit Februar 2005 ein anspruchsbeendender Dauerzustand in dem Sinne vorgelegen, dass keine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit des Klägers mehr bestanden habe. Da der Anspruch zuvor geruht habe, reiche es aus, dass der Beklagte diesen Dauerzustand erst im Ablehnungsbescheid vom 19.1.2010 und nicht zuvor durch einen gesonderten Bescheid festgestellt habe (Urteil vom 18.9.2020).
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 77 SGG, § 65 Abs 3 Nr 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und § 1 Abs 1 Satz 1 Opferentschädigungsgesetz (OEG). Mit Bescheid vom 9.2.2009 habe der Beklagte einen Anspruch auf Versorgungskrankengeld dem Grunde nach seit dem 13.5.2002 bindend zuerkannt, der allerdings geruht habe. Ab dem 1.7.2005 sei die Zahlung des Verletztengelds durch die VBG und damit der Grund für das Ruhen des Versorgungskrankengeldanspruchs aber entfallen. Der Bescheid vom 19.1.2010 enthalte keine wirksame Rücknahme des Bescheids vom 9.2.2009.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18.9.2020 und des Sozialgerichts Köln vom 10.3.2015 aufzuheben sowie die Bescheide des Beklagten vom 9.2.2009 und 19.1.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 8.11.2010 abzuändern und den Beklagten zu verurteilen, ihm Versorgungskrankengeld vom 1.7.2005 bis zum 31.12.2009 zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er verteidigt das angegriffene Urteil.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt und sich in der Sache nicht geäußert.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet und deshalb nach § 170 Abs 1 Satz 1 SGG zurückzuweisen.
A. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Urteil des LSG, soweit es den vom Kläger geltend gemachten Anspruch auf Versorgungskrankengeld für die Zeit vom 1.7.2005 bis zum 31.12.2009 unter Aufrechterhaltung der Bescheide vom 9.2.2009 und 19.1.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 8.11.2010 (§ 95 SGG) verneint hat. Der Kläger verfolgt sein Begehren zulässigerweise mit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 und Abs 4, § 56 SGG).
B. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgungskrankengeld für die Zeit vom 1.7.2005 bis zum 31.12.2009. Ein solcher Anspruch ergibt sich nicht aus dem Bescheid vom 9.2.2009 (dazu unter 1.). Der Beklagte hat mit Bescheid vom 19.1.2010 einen Anspruch des Klägers auf Versorgungskrankengeld in rechtmäßiger Weise verneint. Er durfte die Feststellung des anspruchsbeendenden Dauerzustands auch nachträglich und in demselben Bescheid treffen, weil ein Anspruch auf Versorgungskrankengeld bis zum Eintritt des Dauerzustands wegen des Bezugs des Verletztengelds geruht hat (dazu unter 2.). Auf die Rechtmäßigkeit des Bescheids vom 9.2.2009 und das darin verfügte Ruhen des Versorgungskrankengeldanspruchs im streitgegenständlichen Zeitraum kommt es nicht mehr an (dazu unter 3.).
1. Zu Unrecht beruft sich der Kläger darauf, der Beklagte habe den geltend gemachten Anspruch auf Versorgungskrankengeld bereits mit seinem Bescheid vom 9.2.2009 bestandskräftig anerkannt (vgl § 77 SGG). Wie dessen Auslegung ergibt, lässt sich eine solche zusprechende Entscheidung zugunsten des Klägers weder aus der im Bescheid verlautbarten Anerkennung des Anspruchs dem Grunde nach (dazu unter a) noch aus dessen Ruhensregelung entnehmen (dazu unter b).
a) Die Aussage des Bescheids, der Kläger habe ab dem 13.5.2002 dem Grunde nach Anspruch auf Versorgungskrankengeld, stellt den Bestand des Anspruchs nicht hinsichtlich aller Voraussetzungen fest; sie hat deshalb nicht seine bestandskräftige Anerkennung zur Folge.
Der Senat ist nicht gehindert, den Bescheid und die darin verkörperten Verwaltungsakte selbst auszulegen (vgl stRspr; zB BSG Urteil vom 16.3.2021 - B 2 U 17/19 R - SozR 4-1500 § 55 Nr 28 RdNr 35; BSG Urteil vom 24.9.2020 - B 9 SB 2/18 R - BSGE 131, 42 = SozR 4-1741 § 3 Nr 1, RdNr 31; BSG Urteil vom 8.11.2007 - B 9/9a V 1/06 R - juris RdNr 22, jeweils mwN). Maßstab für die Auslegung ist der Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (BSG Urteil vom 16.3.2021 - B 2 U 7/19 R - BSGE 131, 297 = SozR 4-5671 Anl 1 Nr 4115 Nr 1, RdNr 13; BSG Urteil vom 24.9.2020, aaO mwN). Der Inhalt eines Verwaltungsakts ist aus den gesamten Umständen der getroffenen Regelung unter besonderer Berücksichtigung seiner Begründung festzustellen (so bereits BSG Urteil vom 17.2.1972 - 7/2 RU 27/69 - SozR Nr 30 zu § 548 RVO - juris RdNr 19; BSG Urteil vom 16.12.1959 - 9 RV 394/57 - BSGE 11, 194 = SozR Nr 70 zu § 54 SGG - juris RdNr 15). Unklarheiten gehen zu Lasten der Verwaltung (BSG Urteil vom 16.3.2021 - B 2 U 17/19 R - aaO, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.12.2015 - B 2 U 2/14 R - SozR 4-2400 § 27 Nr 7 RdNr 12; BSG Urteil vom 8.11.2007 - B 9/9a V 1/06 R - juris RdNr 22; BSG Urteil vom 8.12.1993 - 10 RKg 19/92 - SozR 3-1300 § 34 Nr 2 - juris RdNr 21).
Wie die Auslegung nach diesen Vorgaben ergibt, ist dem Bescheid vom 9.2.2009 in der Gesamtschau seiner Verfügungssätze und den Gründen keine Feststellung eines Versorgungskrankengeldanspruchs zu entnehmen. Zwar besagt der erste Verfügungssatz, der Kläger habe ab dem 13.5.2002 "dem Grunde nach" Anspruch auf Versorgungskrankengeld nach §§ 16 ff BVG. Damit hat der Beklagte aber nur die Anspruchsberechtigung wegen des Vorliegens von Schädigungsfolgen und der Zugehörigkeit zu dem in § 16 Abs 1 BVG genannten Personenkreis anerkannt (vgl zB BSG Urteil vom 8.11.2007 - B 9/9a V 1/06 R - juris RdNr 26 zur Zugehörigkeit zum Kreis der potentiell versorgungsberechtigten Personen durch Anerkennung von Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolgen). Dies wird durch seine weitere Begründung deutlich. Denn darin wiederholt der Beklagte nur die bereits mit Bescheid vom 15.1.2008 erfolgte Anerkennung bestimmter Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolgen als notwendige, aber allein ersichtlich nicht ausreichende Voraussetzung des Anspruchs auf Versorgungskrankengeld. Im Übrigen weist er lediglich darauf hin, dass ein Anspruch dem Grunde nach nur für die Zeiträume bestehe, in denen Arbeitsunfähigkeit aufgrund der anerkannten Gesundheitsstörungen bestanden habe. Mit dieser Begründung lässt der Beklagte aber erkennbar offen, ob und bejahendenfalls für welche Zeiträume die unabdingbare Anspruchsvoraussetzung der Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Deren konkrete Prüfung erfolgt gerade nicht. Anders als der Kläger meint, lässt sich aus dieser im Bescheid offen gelassenen Entscheidung über das tatsächliche Bestehen von Arbeitsunfähigkeit auch deshalb kein Wille des Beklagten ableiten, Versorgungskrankengeld zuzusprechen, weil der Bescheid in seinem zweiten Verfügungssatz den Zahlungsanspruch auf Versorgungskrankengeld wegen Ruhens verneint.
b) Der Verfügungssatz, dass der Anspruch auf Versorgungskrankengeld ruhe, sagt ebenfalls nichts darüber aus, ob die Anspruchsvoraussetzungen vollständig erfüllt sind und der Anspruch daher besteht. Indem der Bescheid das Ruhen des Anspruchs feststellt, lehnt er lediglich Ansprüche auf Auszahlung von Versorgungskrankengeld ab, ohne eine Aussage über die Arbeitsunfähigkeit des Klägers als zwingende Anspruchsvoraussetzung zu treffen. Einzige Rechtsfolge des Ruhens ist vielmehr, dass auf einen Anspruch nicht geleistet zu werden braucht, weil für die Dauer des Ruhens kein Recht auf die jeweils fällige Leistung aus dem Anspruch besteht. Wird wie hier ein Ruhen eines Anspruchs zur Vermeidung einer Doppelversorgung wegen vorrangiger anderer Leistungen, die aufgrund derselben Ursache entstanden sind, ausgesprochen, sind die jeweils fälligen Einzelleistungen sinngemäß durch die vorrangigen Leistungen (hier die Verletztengeldzahlungen) als abgegolten anzusehen (vgl BSG Urteil vom 16.3.2016 - B 9 V 4/15 R - SozR 4-3100 § 65 Nr 2 RdNr 18; BSG Urteil vom 18.2.1998 - B 5 RJ 48/96 R - BSGE 82, 17 = SozR 3-2200 § 1283 Nr 1 - juris RdNr 15 f; BSG Urteil vom 28.7.1972 - 8 RV 253/72 - SozR Nr 1 zu § 14 DVO zu § 33 BVG - juris RdNr 19; BSG Urteil vom 28.4.1965 - 9 RV 538/64 - BSGE 23, 47 = SozR Nr 16 zu § 47 - juris RdNr 6; BSG Urteil vom 13.2.1964 - 8 RV 393/61 - BSGE 20, 161 = SozR Nr 7 zu § 65 BVG - juris RdNr 24; vgl auch Ziffer 1 der Verwaltungsvorschriften zu § 65 BVG).
2. Der Beklagte hat mit Bescheid vom 19.1.2010 einen Anspruch des Klägers auf Versorgungskrankengeld in rechtmäßiger Weise verneint.
Der Bescheid vom 19.1.2010 ist nicht an den gesteigerten (Vertrauensschutz-)Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X zu messen, weil der Beklagte damit keinen Verwaltungsakt über ein bestehendes Recht auf Versorgungskrankengeld geändert oder aufgehoben hat. Vielmehr hat er in diesem Bescheid hierüber erstmals vollständig und abschließend entschieden. Dahinstehen kann, ob der Kläger, wie der Bescheid annimmt, überhaupt die Grundvoraussetzungen nach § 1 Abs 1 Satz 1 OEG erfüllt hat. Denn ein Anspruch auf Versorgungskrankengeld nach dieser Bestimmung iVm § 16 BVG endete gemäß § 18a Abs 7 Satz 1 BVG vor dem 1.7.2005 und damit vor dem hier streitgegenständlichen Zeitraum, weil zu diesem Zeitpunkt bereits ein Dauerzustand eingetreten war (dazu unter a). Dessen Feststellung durfte der Beklagte in demselben Bescheid treffen, mit dem er den Anspruch auf Versorgungskrankengeld verneint hat (dazu unter b). Dem steht auch die Rechtsprechung des BSG zum Ende des Verletztengelds in der gesetzlichen Unfallversicherung nicht entgegen (dazu unter c).
a) Nach § 18a Abs 7 Satz 1 BVG in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Struktur der Leistungen nach dem BVG (KOV-Strukturgesetz 1990) vom 23.3.1990 (BGBl I 582) endet Versorgungskrankengeld ua mit dem Eintritt eines Dauerzustands. Ein solcher besteht gemäß § 18a Abs 7 Satz 2 BVG, wenn die Arbeitsunfähigkeit in den nächsten 78 Wochen voraussichtlich nicht zu beseitigen ist. Die Feststellung eines Dauerzustands ist ausgeschlossen, solange dem Berechtigten stationäre Behandlungsmaßnahmen gewährt werden oder solange er nicht seit mindestens 78 Wochen ununterbrochen arbeitsunfähig ist (§ 18a Abs 7 Satz 7 BVG). Wird Versorgungskrankengeld laufend gewährt, so erfolgt dies bis zum Ablauf von zwei Wochen nach Feststellung des Dauerzustands (§ 18a Abs 7 Satz 4 BVG). Wird es nicht laufend gewährt, wird es bis zu dem Tag der Feststellung des Dauerzustands gewährt (§ 18a Abs 7 Satz 6 BVG). Ergänzend hierzu ist in Ziffer 4 der Verwaltungsvorschriften zu § 18a BVG bestimmt, dass als Zeitpunkt der Feststellung des Dauerzustands iS des § 18a Abs 7 Sätze 4, 6 und 7 BVG der Tag anzusehen ist, an dem der Bescheid dem Berechtigten bekanntgegeben wird, und dass der Tag der Bekanntgabe bei der Bemessung der Zwei-Wochen-Frist nicht mitzurechnen ist.
Nach den auf der Begutachtung des Klägers durch O im Februar 2005 beruhenden bindenden, nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) lagen die Voraussetzungen für die Feststellung des Dauerzustands spätestens seit dem Begutachtungsmonat vor. Danach war ab Februar 2005 mit einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht mehr zu rechnen. Arbeitsunfähig war er bereits ab 2001, mithin im Februar 2005 seit mehr als 78 Wochen. Stationäre Behandlungsmaßnahmen standen der Feststellung des Dauerzustands nicht entgegen. Überdies war der Kläger bereits seit April 2004 voll erwerbsgemindert, nachdem er zuvor von Oktober 2003 bis März 2004 teilweise erwerbsgemindert war. Insoweit hat der Beklagte in der Begründung des Bescheids vom 19.1.2010 zutreffend darauf abgestellt, dass beim Kläger schon vor dem 1.7.2005 und damit vor dem hier streitgegenständlichen Zeitraum keine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit mehr vorgelegen hatte.
b) Der Beklagte durfte die Feststellung dieses Dauerzustands auch nachträglich und in demselben Bescheid treffen, weil ein Anspruch auf Versorgungskrankengeld wegen des Bezugs des Verletztengelds als vorrangige Leistung aus der gesetzlichen Unfallversicherung von Beginn an (13.5.2002) bis zum Ende mit dem Eintritt des Dauerzustands (Februar 2005) durchgehend und vollumfänglich geruht hat. Dies ergibt sich hier schon aus dem insoweit vom Kläger nicht angefochtenen Bescheid vom 9.2.2009 (vgl aber auch § 65 Abs 3 Nr 1 BVG; s hierzu BSG Urteil vom 30.9.2009 - B 9 VS 3/09 R - SozR 4-3200 § 82 Nr 1 RdNr 28; BSG Urteil vom 10.11.1993 - 9/9a RVg 2/92 - juris RdNr 10; Prange, NZS 2021, 496).
Nach § 18a Abs 7 Satz 1 BVG endet Versorgungskrankengeld mit dem "Eintritt" eines Dauerzustands. Zwar gehen § 18a Abs 7 Satz 4, 6 und 7 BVG und auch Ziffer 4 der Verwaltungsvorschriften zu § 18a BVG von der "Feststellung eines Dauerzustands" und damit von einem entsprechenden feststellenden Bescheid aus (vgl ebenso Rohr/Sträßer/Dahm, BVG, Soziales Entschädigungsrecht und Sozialgesetzbücher, § 18a BVG Anm 8, Stand der Einzelkommentierung: Januar 2009; Fehl in Fehl/Förster/Leisner/Sailer, Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl 1992, § 18a BVG RdNr 24 f) und knüpfen daran den Zeitpunkt, bis zu dem Versorgungskrankengeld noch gewährt (gezahlt) wird. Dies schließt es aber nicht aus, den Eintritt des Dauerzustands und den daran gekoppelten Wegfall des Versorgungskrankengelds nicht gesondert nacheinander, sondern zeitgleich in demselben Bescheid auszusprechen (vgl weitergehend LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.7.2022 - L 6 VS 2165/21 - juris RdNr 105 und Leitsatz 1).
Die Entbehrlichkeit einer vorherigen gesonderten Feststellung des Dauerzustands durch die Versorgungsverwaltung ergibt sich für die hier vorliegende Fallkonstellation des Ruhens eines Anspruchs auf Versorgungskrankengeld bis zum Eintritt des anspruchsbeendenden Dauerzustands aus Sinn und Zweck des § 18a Abs 7 BVG. Die in § 18a Abs 7 Satz 4 und 6 BVG und auch in Ziffer 4 der Verwaltungsvorschriften zu § 18a BVG vorausgesetzte Feststellung eines Dauerzustands soll dem Leistungsempfänger ermöglichen, sich auf den Wegfall der Leistung einzustellen. Der Gesetzgeber wollte zum Ende des Versorgungskrankengeldanspruchs Härten beseitigen, die durch einen "verfrühten Leistungswegfall" entstehen (vgl BT-Drucks V/1012 S 21 zu A Allgemeiner Teil). Er ging zudem davon aus, dass das Versorgungskrankengeld eine "vorläufige Leistung" ist (vgl auch LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.7.2022 - L 6 VS 2165/21 - juris RdNr 125 mit dem zutreffenden Hinweis, dass das Versorgungskrankengeld keine "rentenähnliche Dauerleistung" sei; Rohr/Sträßer/Dahm, BVG, Soziales Entschädigungsrecht und Sozialgesetzbücher, § 18a BVG Anm 8, Stand der Einzelkommentierung: Januar 2009), die "bei Eintritt eines Dauerzustandes von Rentenleistungen oder höheren Rentenleistungen" abgelöst wird (vgl BT-Drucks V/1012 S 25 zu Nr 14), sodass der Beschädigte auch nach der Einstellung der Zahlung des Versorgungskrankengelds nicht ohne jede Leistung dasteht.
Hieran anknüpfend hat der Gesetzgeber in § 18a Abs 7 Satz 4 und 6 BVG unterschiedliche Zeitpunkte für das Ende der Gewährung (Zahlung) von Versorgungskrankengeld in Abhängigkeit davon gewählt, ob die Leistung laufend oder nicht laufend gewährt wird. Indes fällt schon gar keine Leistung weg, wenn Versorgungskrankengeld vor dem Eintritt des Dauerzustands wegen eines Ruhenstatbestands nicht auszuzahlen war, der Beschädigte die Leistung also zu keiner Zeit bezogen hat. Auch liegt keine Härte vor, wenn - wie hier - ein Anspruch bis zum Eintritt des Beendigungstatbestands nach § 18a Abs 7 Satz 1 BVG wegen des Bezugs einer vorrangigen (höheren) Leistung vollständig geruht hat. Nur bei tatsächlicher Auszahlung des Versorgungskrankengelds erfüllt eine dem Leistungsende vorhergehende und gesonderte Feststellung des Dauerzustands durch Verwaltungsakt aber ihren gesetzlichen Zweck, dem Leistungsempfänger zu ermöglichen, sich auf den Wegfall des Versorgungskrankengelds einzustellen. Zudem können sich allein bei Wegfall einer tatsächlich gewährten Leistung die unterschiedlichen Beendigungszeitpunkte in § 18a Abs 7 Satz 4 und 6 BVG auswirken.
Systematisch spricht gegen das ausnahmslose Erfordernis einer gesonderten und dem Leistungsende vorhergehenden Feststellung eines Dauerzustands auch der Vergleich zur Situation bei einer zeitnahen erstmaligen Entscheidung über einen Antrag auf Versorgungskrankengeld, bei der von Beginn des möglichen Leistungszeitraums an (§ 18a Abs 3 Satz 1 BVG) bereits ein Dauerzustand vorlag. Wollte man auch hier vorab eine gesonderte Feststellung des Dauerzustands verlangen, wäre in dieser Konstellation Versorgungskrankengeld letztlich ohne rechtlichen Grund bis zur wirksamen Feststellung des Dauerzustands zu gewähren (§ 18a Abs 7 Satz 6 BVG), obwohl dieser von Anfang an dem Anspruch entgegenstand (§ 18a Abs 7 Satz 1 BVG) und der den Dauerzustand feststellende Bescheid dem Antragsteller lediglich erst später wirksam bekanntgegeben werden konnte (vgl § 37 Abs 1 und 2, § 39 Abs 1 SGB X).
Gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in dem ein Anspruch auf Versorgungskrankengeld wegen des Bezugs einer vorrangigen Leistung aus der gesetzlichen Unfallversicherung von Beginn an bis zum Eintritt des Dauerzustands durchgehend und vollumfänglich geruht hat, rechtfertigen es Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen sowie Gesichtspunkte der Verwaltungsökonomie, vom Erfordernis einer vorherigen gesonderten Feststellung des Dauerzustands iS des § 18a Abs 7 Satz 2 BVG abzusehen. Um - auch hier - eine rechtsgrundlose Bewilligung bis zur wirksamen Bekanntgabe des Bescheids über den Eintritt eines Dauerzustands zu vermeiden, müsste die Versorgungsbehörde bereits vor Wegfall der vorrangigen Leistung den Eintritt eines Dauerzustands durch Verwaltungsakt feststellen und bekanntgeben. Dies setzt aber eine rechtzeitige Information über das Ende der vorrangigen Leistung durch den Träger oder Empfänger dieser Leistung voraus. Denn grundsätzlich hat der nachrangig zuständige Versorgungsträger während des Ruhens seiner Leistung keine Veranlassung, regelmäßig den Eintritt eines möglichen eigenen Leistungsfalls zu überprüfen. Nichts anderes ergibt sich für den vorliegenden Fall aus den Verwaltungsvorschriften zu § 18a BVG. Denn Ziffer 2 sieht eine regelmäßige Überprüfung lediglich in "Arbeitsunfähigkeitsfällen" vor. Der Beklagte hatte aber während des Ruhens des Versorgungskrankengeldanspruchs wegen des Bezugs von Verletztengeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung keinen Anlass zur eigenständigen Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers als Anspruchsvoraussetzung, weil von ihm keine Zahlung zu leisten war. Für den Beklagten erkennbare Umstände, die in der Folge und insbesondere nach Kenntnis vom Ende des Verletztengeldbezugs darauf schließen lassen konnten, dass der Kläger noch einen Anspruch auf Zahlung von Versorgungskrankengeld hätte haben können, bestanden nach den Feststellungen des LSG nicht (vgl auch Ziffer 1 der Verwaltungsvorschriften zu § 18a BVG).
c) Entgegen der Ansicht des Klägers lässt sich auch aus der Rechtsprechung des BSG zum Ende des Verletztengelds im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung kein Anspruch auf Versorgungskrankengeld herleiten.
Das BSG verlangt für das Ende eines Verletztengeldanspruchs nach § 46 Abs 3 Satz 2 SGB VII eine durch Verwaltungsakt zu treffende Entscheidung des Unfallversicherungsträgers über die Einstellung des Verletztengelds mit der Begründung, dass mit dem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zu erbringen sind. Der Wortlaut der Norm erfordert eine Prognoseentscheidung des Unfallversicherungsträgers, welche die Gerichte nicht ersetzen können. Rückwirkend kann die Beendigung des Verletztengeldanspruchs nach § 46 Abs 3 Satz 2 SGB VII danach nicht festgestellt werden, selbst wenn das Verletztengeld erst nachträglich zuerkannt wurde (BSG Urteil vom 13.9.2005 - B 2 U 4/04 R - juris RdNr 42; auf das Erfordernis einer Prognose verweisend: BSG Urteil vom 16.3.2021 - B 2 U 12/19 R - SozR 4-2700 § 45 Nr 2 RdNr 20).
Diese Rechtsprechung betrifft allerdings eine anders gelagerte Konstellation und ist deswegen auf den vorliegenden Fall einer durch Verwaltungsakt erfolgten behördlichen Prognoseentscheidung nicht übertragbar (vgl ebenso LSG Baden-Württemberg Urteil vom 20.3.2014 - L 10 U 2744/12 - juris RdNr 35). Das LSG hat keine fehlende Prognose des Beklagten zur Frage des Dauerzustands ersetzt, sondern dessen - wenn auch erst nachträglich - im Bescheid vom 19.1.2010 getroffene Prognoseentscheidung lediglich überprüft und ist ihr gefolgt. Hinsichtlich der Prüfung eines Dauerzustands iS des § 18a Abs 7 Satz 2 BVG verlangt der Gesetzgeber von der Versorgungsverwaltung - wie sich aus dem Wortlaut der Norm ergibt ("voraussichtlich") - eine Prognose der Entwicklung des gesundheitlichen Zustands des Leistungsempfängers in Bezug auf die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit.
Bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit als Anspruchsvoraussetzung für das Versorgungskrankengeld handelt es sich um die Bewertung tatsächlicher Gegebenheiten. Sie ist tatsächlichen Feststellungen im gerichtlichen Verfahren mit gleicher Sicherheit zugänglich wie im Verwaltungsverfahren. Da es für die Frage des Vorliegens der Arbeitsunfähigkeit maßgeblich auf den Gesundheitszustand und somit auf medizinische Tatsachen ankommt und weder eine wertende noch eine Zweckmäßigkeitsentscheidung der Verwaltung vorgeschaltet ist, besteht kein der gerichtlichen Überprüfung entzogener Entscheidungsfreiraum der Behörde. Es sind auch weder rechtliche noch tatsächliche Anhaltspunkte dafür gegeben, die bei der Frage der Vorhersage der Fähigkeit, aus gesundheitlichen Gründen dem bisherigen Beruf nachzugehen, eine Ausnahme von der nach Art 19 Abs 4 GG grundsätzlich zu gewährleistenden vollständigen gerichtlichen Überprüfbarkeit von Verwaltungsentscheidungen rechtfertigen könnten (vgl ebenso LSG Baden-Württemberg Urteile vom 21.7.2022 - L 6 VS 2165/21 - juris RdNr 120 und vom 18.12.2014 - L 6 VG 4352/13 - juris RdNr 51, jeweils mwN). Zu Recht hat daher das LSG die Prognoseentscheidung des Beklagten in vollem Umfang in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht überprüft.
Die nachträgliche Prognose des Beklagten war - wie dargestellt - insbesondere der besonderen Konstellation des Ruhens des Versorgungskrankengeldanspruchs geschuldet. Sie ist rechtlich nicht zu beanstanden. Eine Prognose kann von der Versorgungsverwaltung erst ab dem Zeitpunkt verlangt werden, in dem sie hätte zwingend Arbeitsunfähigkeit erkennen und überprüfen müssen, also jedenfalls noch nicht während des Ruhens des Versorgungskrankengeldanspruchs aufgrund des Bezugs einer vorrangigen Leistung. Erfolgt die vom Gesetz verlangte Prognoseentscheidung - wie hier - nachträglich, ist auch nicht per se ausgeschlossen, sie für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum zu treffen. Die Beurteilung muss dann aber ausgehend vom damals vorhandenen Erkenntnisstand iS einer vorausschauenden Betrachtung erfolgen (vgl BSG Urteil vom 21.10.2021 - B 5 R 1/21 R - SozR 4-2600 § 53 Nr 2 RdNr 17; BSG Urteil vom 28.3.2019 - B 10 LW 1/17 R - BSGE 128, 1 = SozR 4-5868 § 3 Nr 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 27.7.2011 - B 12 R 15/09 R - SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 18).
Hiervon ausgehend durfte der Beklagte mit Bescheid vom 19.1.2010 nachträglich über das Bestehen des Versorgungskrankengeldanspruchs entscheiden. Nach den bindenden Feststellungen des LSG war der spätestens im Februar 2005 eingetretene anspruchsbeendende Dauerzustand - wie oben bereits ausgeführt - auf der Grundlage des vor dem hier streitbefangenen Zeitraum nach gutachterlicher Untersuchung des Klägers im vorgenannten Monat erstellten Sachverständigengutachtens des O vom 26.4.2005 und damit nach damaligen Erkenntnisstand zu bejahen.
3. Dahinstehen kann, ob der Bescheid vom 9.2.2009 und das darin verfügte Ruhen des Versorgungskrankengelds im streitgegenständlichen Zeitraum rechtswidrig war. Denn wie der Bescheid vom 19.1.2010 in rechtmäßiger Weise regelt, besteht der Anspruch jedenfalls für den hier geltend gemachten Zeitraum nicht. Die Aufhebung der Ruhensregelung des Bescheids vom 9.2.2009 könnte den Kläger seinem Rechtsschutzziel, Versorgungskrankengeld für die Zeit ab Juli 2005 zu erhalten, daher nicht näher bringen.
C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Kaltenstein Othmer Röhl
Fundstellen
NZS 2023, 795 |
SGb 2022, 615 |
Breith. 2023, 894 |