Beteiligte
Kläger und Revisionskläger |
Beklagte und Revisionsbeklagte |
Tatbestand
I.
Streitig ist die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe.
Die Ehefrau des ganztägig berufstätigen Klägers brach sich am 26. Juli 1975 das rechte Fußgelenk. Nach ambulanter Versorgung in einem Krankenhaus war sie bis 3. September 1975 zu Hause bettlägerig. In ihrem Haushalt lebten damals 5 ihrer Kinder, von denen das jüngste das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte. Zur Verrichtung der umfangreichen Hausarbeiten verpflichtete der Kläger für die Zeit vom 28. Juli bis 19. September 1975 - unterbrochen für die Zeit vom 11. bis 15. August - eine Nachbarin. Diese war weder als Pflegeperson ausgebildet, noch verrichtete sie im wesentlichen pflegerische Tätigkeiten. Der Kläger zahlte ihr wöchentlich 150,-- DM, insgesamt 1.050,-- DM, und forderte mit Schreiben vom 24. September 1975 von der Beklagten die Erstattung dieses Betrages. Das lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23. Oktober 1975 ab. Der Widerspruch hatte keinen Erfolg. Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, die Kosten für eine Haushaltshilfe dem Grunde nach zu übernehmen. Das Landessozialgericht (LSG) hat dieses Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Kläger habe weder Anspruch auf Haushaltshilfe noch auf Hauspflege. Das auslösende Moment für die Gestellung einer Haushaltshilfe sei der Krankenhausaufenthalt desjenigen, in dessen Hand die Haushaltsführung gelegen haben. Außerdem sei eine Ersatzkraft durch die Krankenkasse zu stellen, es handele sich nicht um eine Geld-, sondern um eine Sachleistung. Der Kläger habe deshalb zumindest die Gestellung einer Ersatzkraft beantragen müssen. Dasselbe gelte für die Hauspflege.
Mit der - zugelassenen - Revision rügt der Kläger Verletzung der §§ 40 Abs. 4, 41a der Satzung der Beklagten sowie der §§ 185, 185b der Reichsversicherungsordnung (RVO). Letztere Vorschrift spreche nicht von einer Unterbringung außerhalb des eigenen Haushalts. Auch habe hier an die Stelle der naturalen eine monetäre Kompensationsleistung zu treten. Angesichts seiner mehreren Kinder sei es geboten gewesen, daß seine Frau in der Wohnung geblieben sei. Schließlich habe er Wert darauf gelegt, daß eine jederzeit erreichbare Person seines Vertrauens "sich um die wesentlichen Dinge kümmerte.
Der Kläger beantragt, das angefochtene Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
II.
Die Revision ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Die Versicherungsleistung ''Haushaltshilfe" regelt § 185b RVO (eingefügt mit Wirkung vom 1. Januar 1974 durch § 1 Nr. 2 des Leistungsverbesserungsgesetzes vom 19. Dezember 1973, BGBl I 1925; geändert mit Wirkung vom 1. Oktober 1974 durch § 21 Nr. 10 des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes vom 7. August 1974, BGBl I 1881; ergänzt durch Anfügung des Absatzes 2 Satz 3 mit Wirkung vom 1. Juli 1977 durch Art. 1 § 1 Nr. 12 des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes vom 27. Juni 1977, BGBl I 1069). Nach dieser Vorschrift, die in ihrem hier in Betracht kommenden Umfang in § 41a der Satzung der Beklagten wörtlich wiedergegeben ist, erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen oder ihrem Ehegatten wegen Aufenthalts in einem Krankenhaus, oder in einer Entbindungsanstalt oder wegen eines Kuraufenthalts, dessen Kosten von der Krankenkasse ganz oder teilweise getragen werden, die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist, eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann und in dem Haushalt ein Kind lebt, das das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist (Abs. 1). Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine solche nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung abzusehen, so sind die Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten (Abs. 2 Sätze 1 und 2). Die Haushaltshilfe ist mithin eine Leistung, die die Krankenkasse dem Versicherten als Sachleistung zu erbringen hat. Das entspricht dem System der gesetzlichen Krankenversicherung, das nicht vom Kostenerstattungs-, sondern vom Sachleistungsprinzip geprägt wird (vgl. u.a. BSGE 42, 117, 119 = SozR 2200 § 184 RVO Nr. 4; BSGE 44, 41, 42 = SozR 2200 § 508 RVO Nr. 2 sowie Urteile des Senats vom 19. Dezember 1978 - 3 RK 34/78 -KVRS 2020/4-, vom 24. April 1978 - 3 RK 32/79 -SozR 2200 § 184 RVO Nr. 13- und vom 11. Oktober 1979- 3 RK 72/78). Der Versicherte muß deshalb, falls es beabsichtigt, Haushaltshilfe in Anspruch zu nehmen, zunächst einen Antrag auf Gewährung dieser Sachleistung an die Krankenkasse richten. Erst wenn er diesen Antrag gestellt hat und sich nunmehr ergibt, daß entweder die Krankenkasse nicht in der Lage ist, ihm eine Ersatzkraft zu stellen, oder Grund gesteht, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, ist der Versicherte berechtigt, sich eine Ersatzkraft selbst zu beschaffen und von der Krankenkasse Erstattung der ihm dadurch erwachsenden Kosten zu fordern. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, ihm diese Kosten - in angemessener Höhe - zu erstatten; sein die Haushaltshilfe betreffender Sachleistungsanspruch wandelt sich damit also in einen Kostenerstattungsanspruch um. Eine solche Umwandlung könnte auch dann erfolgen, um die Krankenkasse einen Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung "Haushaltshilfe" rechtswidrig abgelehnt hat und der Versicherte dadurch gezwungen gewesen ist, sich eine Ersatzkraft selbst zu beschaffen, oder schließlich, wenn ein Notfall vorliegt, der es dem Versicherten unmöglich macht, den mit der Antragstellung beginnenden regelmäßigen Beschaffungszweig zu bestreiten.
Daß einer dieser Fälle der ausnahmsweise erfolgenden Umwandlung des Sachleistungsanspruchs in einen Kostenerstattungsanspruch hier vorliegen könnte, ist weder ersichtlich, noch wird es vom Kläger behauptet. Nach den mit der Revision nicht angegriffenen und deshalb für den Senat als Revisionsgericht bindenden (§ 163 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-) tatsächlichen Feststellungen des LSG hat der Kläger ich die als Haushaltshilfe benötigte Ersatzkraft ohne Wissen der Beklagten selbst, beschafft und dieser erstmalig nach Beendigung der Tätigkeit, und nach Entlohnung der Ersatzkraft durch seinen unmittelbar auf Kostenerstattung gerichteten Antrag von dem Sachverhalt Kenntnis gegeben.
Auf § 185b RVO kann der Kläger den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch aber auch deshalb nicht mit Erfolg stützen, weil seine Ehefrau nach den mit der Revision ebenfalls nicht angegriffenen tatsächlichen Feststellungen des LSG in einem Krankenhaus lediglich ambulant versorgt worden und anschließend in der ehelichen Wohnung bettlägerig krank gewesen ist. Wie der Senat bereits in seinem vom LSG ohne Quellenangabe wörtlich widergegebenen Urteil vom 20. Dezember 1978 - 3 RK 40/78 - (BSGE 47, 285 = SozR 2200 § 185b RVO Nr. 6) entschieden hat, erfaßt § 185b RVO als "Aufenthalt in einem Krankenhaus" ausschließlich die stationäre Unterbringung. Von dieser Rechtsauffassung abzuweichen, besteht kein Anlaß. Eine stationäre Unterbringung der Ehefrau des Klägers in einem Krankenhaus als Voraussetzung der Gewährung von Haushaltshilfe ist jedoch nicht erfolgt.
Entgegen der Auffassung des Klägers kann sein Kostenerstattungsbegehren auch über § 185 RVO nicht zum Erfolg führen. Nach dieser Vorschrift in ihrer bis zum 30. Juni 1977 gültig gewesenen und deshalb hier in Betracht kommenden Fassung, die in § 40 Abs. 4 der Satzung der Beklagten widergegeben ist, konnte die Krankenkasse mit Zustimmung des Versicherten Hilfe und Wartung durch Krankenpfleger, Krankenschwestern oder andere Pfleger gewähren, wenn die Aufnahme des Kranken in ein Krankenhaus geboten, aber nicht ausführbar war, oder wenn ein wichtiger Grund vorlag, den Kranken in seinem Haushalt oder in seiner Familie zu belassen. Ob und inwieweit für die Ausführung dieser ''Hauspflege" auch Personen in Betracht kommen konnten, die gleich der vom Kläger beschäftigten Nachbarin nicht als Pflegeperson ausgebildet waren, kann hier dahinstehen (zu dem aufgrund der durch Art. 1 § l Nr. 11 _ des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes vom 27. Juni 1977, BGBl I 1069, erfolgten Neufassung des § 185 RVO mit Wirkung vom 1. Juli 1977 geschaffenen Rechtszustand vgl. insoweit Krauskopf/Schroeder-Printzen, Soziale Krankenversicherung, § 185 Stand August 1978 Anm. 8); dem auch diese als Ermessungsleistung des Krankenversicherungsträgers normierte Hauspflege war eine Sachleistung (vgl. BSGE 44, 139, 140/141 = SozR 2200 § 185 RVO Nr. 1). Ihre Gewährung setzte mithin ebenso wie die Gewährung von Haushaltshilfe einen darauf gerichteten Antrag des Versicherten voraus; der die Hauspflege betreffende Sachleistungsanspruch des Versicherten konnte sich gleich seinem Sachleistungsanspruch auf Gewährung von Haushaltshilfe auch nur ausnahmsweise in einen Kostenerstattungsanspruch umwandeln. Mangels Vorliegens eines solchen Ausnahmetatbestandes rechtfertigt mithin auch § 185 RVO a.F. den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch nicht.
Nach alledem ist das angefochtene Urteil des LSG zu bestätigen; die dagegen eingelegte Revision des Klägers muß deshalb als unbegründet zurückgewiesen werden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen