2.1 Überblick
Rz. 7
§ 32 bestimmt den Personenkreis, der eine Zuzahlung
entrichten muss. Zwar benennt § 32 Abs. 2 nicht ausdrücklich die stationären onkologischen Leistungen i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2, sondern verweist hinsichtlich der Zuzahlungspflicht nur auf die "sonstigen Leistungen einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung". Allerdings gibt es diese Leistungen nur im Zusammenhang mit den stationären sonstigen Leistungen i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2.
Bei den Leistungen nach § 31 Abs. 1 Nr. 1 handelt es sich regelhaft nicht um Leistungen, die für sich einen Anspruch auf stationäre Rehabilitationsleistungen begründen. Eine Anwendung der Zuzahlungspflicht nach § 32 Abs. 1 ist auch bei Zuschüssen nach 31 Abs. 1 Nr. 3 nicht möglich, weil es sich bei den Zuschüssen ebenfalls nicht um stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen handelt.
Rz. 8
Auslöser für die Zuzahlungspflicht ist die Inanspruchnahme einer vom Rehabilitationsträger "in natura zur Verfügung zu stellenden Maßnahme" (BSG, Urteil v. 21.6.2000, B 4 RA 52/99R, sowie LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 12.1.2015, L 21 R 967/14 NZB). Bei der Zuzahlungspflicht handelt es sich danach um eine selbstständige, dem Rentenversicherungsträger gegenüber bestehende Zahlungspflicht, die nicht den Rechtsgrund oder die Rechtmäßigkeit der erbrachten Sachleistung tangiert (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 12.1.2015, a. a. O.). Durch die Zuzahlung i. S. d. § 32 Abs. 1 soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass der Versicherte während der stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Aufwendungen für seine häusliche Lebenshaltung spart. Denn der Versicherte erfährt nach dem Urteil des BSG v. 21.6.2000 (a. a. O.) mit Erhalt der vollkostenfreien Vorleistung durch den Träger eine rechtsgrundlose Vermögensmehrung, deren pauschaler Geldwert durch den Zuzahlungsanspruch abgeschöpft wird.
Rz. 9
Die Zuzahlung ist – anders als in der Krankenversicherung – grundsätzlich an den bewilligenden Rentenversicherungsträger und nicht an den Träger der stationären Rehabilitationseinrichtung zu zahlen (vgl. Rz. 28).
2.2 Zuzahlungsverpflichtung nach Abs. 1
2.2.1 Definition: Rehabilitationsleistung nach § 15
Rz. 10
§ 32 Abs. 1 fordert vom Rehabilitanden, der zulasten der Rentenversicherung Leistungen zur Teilhabe erhält, lediglich eine Zuzahlung bei stationären medizinischen Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 15. Diese stationären Leistungen lösen allerdings nur dann eine Zuzahlungsverpflichtung aus, wenn sie – und das ist der Sinn von Leistungen nach § 15 – unmittelbar der Förderung des Rehabilitationsgeschehens dienen. Deshalb entfällt die Zuzahlungsverpflichtung bei stationären
- Untersuchungen,
- Nach- und Kontrolluntersuchungen sowie
- Beobachtungen,
wenn an diesen Tagen keine Förderung i. S. d. Eingliederns in Arbeit, Beruf und Gesellschaft erfolgt. Die Zuzahlungsverpflichtung entfällt auch, wenn eine Entwöhnungs- bzw. Adaptionseinrichtung im Vorgriff auf eine geplante stationäre Entwöhnung/Adaption mit dem Abhängigkeitskranken Gespräche zur Abklärung der "Geeignetheit" führt.
Rz. 11
Bei ambulanten/teilstationären Rehabilitationsleistungen ist vom Versicherten ebenfalls keine Zuzahlung zu leisten. Ambulant/teilstationär bedeutet, dass der Versicherte nicht in einer Einrichtung (z. B. Reha-Klinik) untergebracht ist, sondern an allen Tagen, an denen er Rehabilitationsleistungen in einer meist wohnortnahen Einrichtung in Anspruch nimmt, an seinen Wohnort zurückkehrt. Ob während der ambulanten (teilstationären) medizinischen Rehabilitationsleistung auch eine Mahlzeit gereicht wird, ist für die Beurteilung der Zuzahlungspflicht unbedeutend.
Wird eine begonnene stationäre Rehabilitationsleistung in eine ambulante Rehabilitationsleistung umgewandelt, ist nur für die Zeit der stationären Rehabilitationsleistung eine Zuzahlung zu leisten.
Rz. 12
Zu den zuzahlungsauslösenden medizinischen Rehabilitationsleistungen zählen auch stationäre Belastungserprobungen und Arbeitstherapien i. S. d. § 42 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 11.8.1989, L 14 An 11/89).
Ob der Rehabilitand in einer rentenversicherungsträgereigenen Einrichtung oder in einer Vertragseinrichtung stationär untergebracht ist, spielt keine Rolle. Die Zuzahlungsverpflichtung besteht auch unabhängig davon, ob die stationäre Rehabilitationsleistung i. S. d. § 15 in Deutschland oder im Ausland (§ 31 SGB IX) durchgeführt wird.
Die Zuzahlungsverpflichtung besteht auch, wenn der Versicherte trotz laufenden stationären Aufenthalts z. B. wegen Unwohlseins nicht an Leistungen teilnimmt, aber weiterhin vollstationär in der Rehabilitationseinrichtung verbleibt. Vielmehr handelt es sich bei der Zuzahlungspflicht um eine selbstständige, dem Rentenversicherungsträger gegenüber bestehende gesetzliche Zahlungspflicht, die zwar ihrerseits auf einem sozialrechtlichen Leistungsverhältnis beruht, aber nicht umgekehr...