Schell, SGB IX § 2 Begriffsbestimmungen / 2.5.5.4 Auswirkungen der ICF auf das SGB V und die sonstigen Sozialgesetzbücher

Rz. 8i

Die ICF ist nicht nur bei der Anwendung des SGB IX, sondern auch bei den Leistungsansprüchen nach dem SGB V anzuwenden. Denn im Recht der Krankenversicherung sind für die Frage, ob bei einem Menschen eine medizinische Rehabilitation indiziert ist, ebenfalls die individuellen Auswirkungen seiner Krankheit im Alltag und die Faktoren, die darauf Einfluss nehmen, maßgebend.

Gemäß § 92 SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss (§ 91 SGB V) die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen zu beschließen.

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) i. d. F. v. 15.10.2015 (BAnz AT 2.3.2016, B2 2016) hat das Ziel, eine individuell angemessene Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu gewährleisten. Konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem der Richtlinie ist gemäß § 4 der Richtlinie die ICF. Damit sind die Teilhabebedarfe im Sinne der Krankenversicherung streng nach den Kriterien der ICF zu beachten (vgl. auch BAG, Urteil v. 2.12.2010, B 9 SB 3/09 R). Das bedeutet, dass

• der im Einzelfall erforderliche individuell funktionsbezogene Teilhabebedarf nach der ICF – also auch unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren und der Partizipationsstörungen – festzustellen ist (vgl. auch § 7 Abs. 2 i. V. m. § 13) und
• die notwendigen Teilhabeleistungen hinsichtlich ihrer Art, ihres Umfangs und ihrer Ausführung ICF-orientiert zu gestalten sind und
• medizinische Rehabilitationsleistungen nur gewährt werden dürfen, wenn damit voraussichtlich die angestrebten Teilhabeziele erreicht werden können (§ 4 Abs. 2 Satz 1).

Praxis-Beispiel

Ein junger Mann trägt wegen starker Kurzsichtigkeit Kontaktlinsen und ist in seinen Möglichkeiten der Teilhabe gestört. Er gilt deshalb als behinderter Mensch i. S. d. § 2 mit Leistungsansprüchen nach dem SGB IX. Als Leistungsbezieher von Arbeitslosengeld II hat er jedoch kein Geld, sich regelmäßig Kontaktlinsen zu kaufen. Die Krankenkasse ist nicht leistungspflichtig, weil die Übernahme der Kosten für Brillen und Kontaktlinsen nicht zum Leistungsspektrum der Krankenversicherung zählt. Allerdings hat der junge Mann ggf. nach § 55 SGB XII i. V. m. der Eingliederungshilfeverordnung einen Anspruch auf Übernahme der Kosten durch den Träger der Eingliederungshilfe im Rahmen der Leistungen zur sozialen Teilhabe (vgl. auch BSG, Urteil v. 19.5.2009, B 8 SO 32/07 R).

Rz. 8j

Anzumerken ist, dass die ICF nicht nur in der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern in allen Bereichen, in denen eine medizinische Rehabilitation oder eine sonstige Teilhabeleistung beurteilt wird, anzuwenden ist, z. B. auch in der Rentenversicherung. Der Grund dafür liegt darin, dass die ICF als einheitliche Klassifikation von gesundheitlichen Barrieren und Förderfaktoren standardisiert dokumentiert werden können und somit auch rehabilitationsträgerübergreifend verstanden werden.