Sommer, SGB V § 275c Durchführung und Umfang von Prüfung ... / 2.5 Rechtsschutz (Abs. 5)

Rz. 24

Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit wird dem Interesse einer flächendeckenden Anwendung des gestuften Prüfsystems Rechnung getragen, das nicht durch die Erhebung von Klagen im Einzelfall ausgehebelt werden soll (BT-Drs. 19/13397 S. 66). Der Einwendungsausschluss stellt sicher, dass Behörden sowie Sozialgerichte einzelne Abrechnungen bei der Beurteilung der Prüfquote nicht mehr inhaltlich zu überprüfen haben, sondern lediglich die Berechnungen des GKV-Spitzenverbandes zur Ermittlung der Prüfquote selbst überprüft werden kann.

Rz. 24a

Mit dem Ziel, die Krankenkassen im Hinblick auf die ab dem Jahr 2022 wirkenden Aufschläge administrativ zu entlasten, wird die Geltendmachung der Aufschläge über den 28.12.2022 hinaus nicht länger als Verwaltungsakt ausgestaltet (BT-Drs. 20/3876 S. 51). Deswegen kann die Aussage zur aufschiebenden Wirkung von Widersprüchen gegen einen geltend gemachten Aufschlag in Satz 1 entfallen. Krankenkassen machen Aufschläge künftig als Realakte im Gleichordnungsverhältnis gegenüber den Krankenhäusern geltend. Dazu nutzen sie ein elektronisches Verfahren. In diesem Rahmen haben Krankenhäuser künftig anstelle des Widerspruchs gegen die Geltendmachung der Aufschläge die Möglichkeit, bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit diese mit den Krankenkassen auszuräumen.

Rz. 25

Behördliche oder gerichtliche Feststellungen im Widerspruchs- oder Klageverfahren zu einzelnen Prüfungen lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote unberührt (Satz 3). Rechtsbehelfe haben somit keinen Einfluss auf den weiteren Ablauf des Prüfverfahrens. Die vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten Prüfquoten und Anteile bleiben für die weitere Durchführung des Prüfverfahrens maßgeblich. Das jeweilige Quartal ist als ein abgeschlossener Sachverhalt zu bewerten (BT-Drs. 19/13397 S. 66 f.). Würde in diesen Fällen die Prüfquote nachträglich rückwirkend korrigiert werden, würde dies zu einem nicht vertretbaren bürokratischen Aufwand führen. Der fortgeltende Bestand der ursprünglichen Prüfquote schließt nicht aus, dass ein Krankenhaus die zu viel gezahlten Aufschläge erstattet erhält, wenn die Prüfquote vom GKV-Spitzenverband von Anfang an zu hoch festgelegt worden ist. Ebenso steht der Bestand der ursprünglichen Prüfquote einer Erstattung der gezahlten Aufschläge in den klageweise geltend gemachten Fällen nicht entgegen.