2.1 Allgemeine Grundsätze des Prüfverfahrens
Rz. 3
Nach Abs. 1 Satz 1 sind der Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen berechtigt und verpflichtet, in Wahrnehmung ihres Prüfauftrags gemäß § 114 "an Ort und Stelle" zu überprüfen, ob die für den ambulanten und stationären Bereich zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach dem SGB XI erfüllen. Fraglich ist, ob die Landesverbände der Pflegekassen in ihrer Funktion als Auftraggeber in entsprechender Anwendung des § 81 gemeinschaftlich handeln (so Gutzler, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 114a Rz. 5, Stand: 3/17 mit beachtlichen Argumenten). Adressat der Qualitätsprüfungen sind ausschließlich zugelassene Pflegeeinrichtungen i. S. d. §§ 71, 72 und deren Durchführung erfolgt maßgebend in den Grenzen des im Einzelfall erteilten Prüfauftrags (vgl. aber die Ausnahmeregelung in § 114 Abs. 4 Satz 2).
Mit dem verpflichtenden Hinweis auf eine Prüfung an "Ort und Stelle" wird klargestellt, dass eine Prüfung auf der Grundlage medizinischer und sonstiger aussagekräftiger Unterlagen und Informationen nicht ausreicht. Da die Prüfstellen ihren Prüfauftrag nur bei ordnungsgemäßer Mitwirkung der Pflegeeinrichtung sachgerecht durchführen können, schreibt der Gesetzgeber für die betroffenen ambulanten und stationären Einrichtungen in § 112 Abs. 2 Satz 1 und § 114 Abs. 1 Satz 4 entsprechende Mitwirkungsverpflichtungen fest (zu den möglichen Rechtsfolgen einer Verletzung der Mitwirkungspflicht vgl. Komm. zu § 112 Rz. 6).
Rz. 4
Zu den Aufgaben des Medizinischen Dienstes, des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie der von den Landesverbänden bestellten Sachverständigen im Rahmen der Qualitätsprüfungen gehört es nach Abs. 1 Satz 4 und 5, die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung zu beraten. Der Gesetzgeber knüpft mit der insoweit neu durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz in das SGB XI aufgenommenen Regelung an den in § 112 Abs. 3 festgeschriebenen beratungsorientierten Prüfansatz an und unterstreicht damit einmal mehr die den Pflegeeinrichtungen und ihren Trägern für die Weiterentwicklung der Pflegequalität übertragene Eigenverantwortung. Zudem wird mit den im Rahmen des Prüfgeschehens für die Prüfinstitutionen begründeten Beratungspflichten verdeutlicht, dass Qualitätsprüfungen sich nicht in der Bestandsaufnahme der Qualität der Pflege und in einer Auflistung potenzieller Defizite erschöpfen, sondern Stärken und Schwächen der Pflegeeinrichtungen darstellen und vor allem auch auf Verbesserungspotenziale hinweisen sollen, um die Qualität in der Pflege zu steigern (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 87).
2.2 Anmeldung und Vorankündigung von Qualitätsprüfungen
Rz. 5
Die Regelungstatbestände des Abs. 1 Satz 2 und 3 schreiben fest, ob und inwieweit Prüfungen vor ihrer Durchführung angemeldet werden müssen oder dürfen oder zuvor anzukündigen sind. Diese Fragen hat der Gesetzgeber in der Vergangenheit auch unter Berücksichtigung gewonnener Erkenntnisse aus der Praxis unterschiedlich beantwortet, so dass die hiervon betroffenen Regelungen seit ihrem Bestehen deshalb eine mehrfache gesetzliche Änderung erfahren haben (zur Rechtsentwicklung in dieser Frage vgl. auch Gutzler, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 114a Rz. 7, Stand: 3/17). Seit der jüngsten gesetzlichen Änderung zum 1.1.2019 durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz v. 11.12.2018 (BGBl. I S. 2394) gilt für ambulante und vollstationäre Pflegeeinrichtungen Folgendes:
Grundsätzlich sind alle Prüfungen am Tag zuvor anzukündigen (Abs. 1 Satz 2 HS 1). Der Gesetzgeber erstreckt mit dieser vor dem 1.1.2019 bereits für ambulante Einrichtungen geltenden Regelung das Ankündigungserfordernis nunmehr generell auch auf vollstationäre Pflegeeinrichtungen. Die Erfahrungen mit der wissenschaftlichen Erprobung von Prüfungen mit Bezug auf indikatorenbezogene Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen hätten gezeigt, dass durch die kurzfristige Ankündigung eine bessere organisatorische Vorbereitung der Prüfung ermöglicht werde. Anzukündigen sei in diesem Zusammenhang auch lediglich der Termin der Prüfung. Hingegen habe ausdrücklich keine Vorabinformation über die in die Prüfung einbezogene Stichprobe von Pflegebedürftigen zu erfolgen. Dies sei der Einrichtung erst am Prüftag nach Eintreffen der Prüfer mitzuteilen (vgl. BT-Drs. 19/5593 S. 133). Eine Ausnahme von diesem Regelerfordernis der Vorankündigung macht der Gesetzgeber, wenn die Voraussetzungen für eine unangemeldete Prüfung vorliegen. Eine solche unangemeldete oder unangekündigte Prüfung soll nach dem Willen des Gesetzgebers erfolgen
- generell bei allen Anlassprüfungen (Abs. 1 Satz 2 HS 2),
- bei Prüfungen in zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen, wenn gemäß Abs. 1 Satz 3
- die Einrichtung ihrer Verpflichtung nach § 114b Abs. 1 gar nicht nachkommt,
- die vorgeschriebene Datenübermittlung nach dieser Vorschrift unvollständig war oder
- von der Datenausw...