Sommer, SGB XI § 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen / 2.6 Umsetzung des Prüfergebnisses

Rz. 37

Den Umgang und das Verfahren mit dem nach Abschluß der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorliegenden Prüfungsergebnis schreibt Abs. 3 vor:

Rz. 38

Die Feststellung des Prüfungsergebnisses obliegt den Landesverbänden der Pflegekassen, ohne daß -. wie beispielsweise nach § 106 Abs. 4 SGB V - ein gemeinsames Gremium der Pflegekassen und Leistungserbringer hierüber entscheidet. Soweit sich aus der Prüfung die unwirtschaftliche Leistungserbringung ergibt, kann dies zur Grundlage für eine Kündigung des Versorgungsvertrages nach § 74 gemacht werden. Neben weiteren Kriterien wird der Grad der ermittelten Unwirtschaftlichkeit eine Rolle spielen und die Frage der Zumutbarkeit einer Fortsetzung desVersorgungsvertrages entscheidend beeinflussen.

Rz. 39

Gegen eine Kündigung des Versorgungsvertrages ist der Klageweg gegeben. Dadurch wird eine Überprüfung des der Kündigung zugrundeliegenden Prüfungsergebnisses gewährleistet (vgl. § 74 Abs. 3 i.V.m. § 73 Abs. 2).

Rz. 40

Unabhängig von der Kündigung des Versorgungsvertrages schreibt der Gesetzgeber vor, daß das Prüfungsergebnis in der nächsten Vergütungsvereinbarung zu berücksichtigen ist. Diese Regelung kann sich bei der Preisgestaltung sowohl zugunsten als auch zu Lasten der Pflegeeinrichtung auswirken.

Rz. 41

Jedoch sieht die Vorschrift vor, daß eine Berücksichtigung nur mit Wirkung für die Zukunft, nicht aber für die Vergangenheit stattfinden darf. Vergangenheitsbezogene Unwirtschaftlichkeiten der überprüften Pflegeeinrichtung werden damit grundsätzlich anders behandelt als beispielsweise Unwirtschaftlichkeiten im Bereich der zur Krankenversicherung zählenden vertragsärztlichen Versorgung, für die nachträglich ein Regreß erfolgen kann. Ein solcher nachträglicher Regreß wäre im Hinblick auf die Prospektivität der Pflegesatzvereinbarungen nach § 85 Abs. 3 kaum praktikabel. Erforderlich würde eineKorrektur der vorherigen Pflegesatzverhandlung mit der Folge, im Verhältnis zu allen Benutzern die Pflegesätze und Abrechnungen rückwirkend verändern zu müssen.

Rz. 42

Liegen den festgestellten Unwirtschaftlichkeiten zugleich Manipulationen (in betrügerischer Absicht) zugrunde, so sind auch für die Vergangenheit ggf. Schadensersatzansprüche realisierbar.

Rz. 43

Der Gesetzgeber bestimmt für die Umsetzung des Prüfungsergebnisses nicht den nächstfolgenden Budgetzeitraum, sondern die nächstmögliche Vergütungsvereinbarung. Somit kann theoretisch eine Berücksichtigung evtl. noch im laufenden Budgetzeitraum erfolgen, wenn noch kein verbindlicher Vertragsabschluß zur Pflegevergütung (Pflegesätze) vorliegt.

Rz. 44

Dies gilt auch, wenn die Landesverbände vom Kündigungsrecht Gebrauch machen.