Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.4.2 Antrag und Entscheidungsfristen

Rz. 50

Über einen Antrag auf Leistungen muss die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang entscheiden (Satz 1 1. Alt.). In Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes eingeholt wird, muss innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang entschieden werden (Satz 1 2. Alt.). Der Medizinische Dienst muss innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung nehmen (Satz 3). Eine längere Frist für die Entscheidung gilt, sofern das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte (BMV-ZÄ) nach § 87 Abs. 1c vorgesehene Gutachterverfahren (etwa bei der Versorgung mit Zahnersatz) durch externe zahnärztliche Gutachter durchgeführt werden muss. In diesen Fällen muss die ­Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von 6 Wochen entscheiden und der Gutachter muss innerhalb von 4 Wochen Stellung nehmen (Satz 4). Zu beachten ist, dass die Fristen, in denen die Gutachter jeweils Stellung nehmen müssen (3 bzw. 4 Wochen bei Gutachterverfahren nach dem BMV-ZÄ), für die Frist, in denen die Krankenkasse ihre Entscheidung treffen muss, unbeachtlich sind. Diese muss innerhalb der vorgegebenen Fristen von Satz 1 bzw. 4 auch dann Stellung nehmen, wenn der Gutachter seine Frist nicht einhält. Die Krankenkasse muss den Leistungsberechtigten darüber unterrichten, wenn eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich ist (Satz 2), auch damit sich dieser auf die längere Entscheidungsfrist einstellen kann. Unterlässt sie dies, gilt nur die kurze 3-Wochen-Frist und zwar unabhängig davon, ob eine gutachtliche Stellungnahme tatsächlich eingeholt wurde (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R). Eine telefonische Mitteilung ist ausreichend (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 15.4.2019, L 11 KR 1996/18; aber ggf. Nachweisproblem). Nicht ausreichend ist es, wenn der Leistungsberechtigte auf anderem Wege erfährt, dass eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich ist, etwa dadurch, dass Befunde durch einen Gutachter angefordert werden (BSG, Urteil v. 6.11.2018, B 1 KR 20/17 R).

Sofern die Krankenkasse die in Satz 1 oder 4 festgelegten Fristen nicht einhalten kann, muss sie dies dem Berechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen (Satz 5) und diesem dabei nach der Rechtsprechung des BSG außerdem taggenau mitteilen, bis wann die Entscheidung ergehen wird (BSG, Urteil v. 26.9.2017, B 1 KR 8/17 R). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung nach Ablauf der maßgeblichen Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

2.4.2.1 Bestimmter Antrag

Rz. 51

Erforderlich für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist zunächst ein hinreichend bestimmter "fiktionsfähiger" Antrag. Auch wenn die Rechtsprechung mit Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht mehr vom Vorliegen eines fingierten Verwaltungsaktes ausgeht, ist zur Bestimmung der Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs in vergleichbarer Weise wie bei der Ermittlung eines Verfügungssatzes eines fingierten Verwaltungsaktes erforderlich, dass der Antrag die begehrte Leistung hinreichend bestimmt (BSG, Urteil v. 25.3.2021, B 1 KR 22/20 R, Rz. 16) und den Betroffenen unter Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten hiernach auszurichten. Aus dem Antrag muss sich daher ergeben, welche Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden sollen, hingegen aber z. B. nicht, ob die Maßnahmen ambulant oder stationär oder durch einen bestimmten Behandler erbracht werden sollen (BSG, Urteil v. 27.8.2019, B 1 KR 1/19 R; BSG, Urteil v. 26.9.2017, B 1 KR 8/17 R).

2.4.2.2 Fristbeginn

Rz. 52

Die Frist beginnt mit dem Tag nach dem Eingang des Antrages bei der Krankenkasse (§ 26 SGB X i. V. m.§ 187 Abs. 1 BGB). Für den Beginn der Frist kommt es nicht darauf an, ob und inwieweit etwa noch weitere Ermittlungen erforderlich sind oder alle Unterlagen vollständig eingereicht wurden (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R). Dies kann allerdings für die Frage von Bedeutung sein, ob ein hinreichender Grund vorliegt, der zu einer Verlängerung der Frist führen kann (vgl. Rz. 54).

2.4.2.3 Wahrung der Frist

Rz. 53

Für die Wahrung der Entscheidungsfrist kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse an (so etwa Bay. LSG, Urteil v. 25.4.2016, L 5 KR 121/ 16 B ER, Rz. 26), sondern auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Entscheidung an den Versicherten (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R).