Sommer, SGB V § 24f Entbindung / 2.4 Versicherungsfall/Zuständigkeit bei Wechsel der Krankenkasse

Rz. 27

Ein Leistungsanspruch besteht nur, wenn der leistungsauslösende Tatbestand (= Inanspruchnahme der ambulanten oder stationären Leistung wegen der Entbindung) mit dem Bestehen einer Versicherung bzw. eines nachgehenden Leistungsanspruchs i. S. d. § 19 zusammenfällt (= Versicherungsfall). Das bedeutet:

Beginnt eine Mitgliedschaft bzw. ein Versicherungsverhältnis (z. B. § 10) während des stationären Aufenthalts zum Zwecke der Entbindung, können erst ab diesem Tag Leistungsansprüche entstehen (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Bei Beendigung einer Mitgliedschaft bzw. eines Versicherungsverhältnisses endet der Anspruch auf die stationäre Entbindung i. d. R. mit Beendigung des Versicherungsverhältnisses – spätestens aber mit Erlöschen des nachgehenden Leistungsanspruchs i. S. d. § 19 Abs. 2 oder 3.

Rz. 28

Beim Wechsel der Krankenkasse während der stationären Entbindung hatte nach der bis zum Jahr 2007 herrschenden Auffassung diejenige Krankenkasse die gesamten Kosten der stationären Entbindung zu tragen, bei der am Entlassungstag ein Versicherungsverhältnis bestand. Der Grund: Die einzelnen Kosten wegen der DRG-Fallpauschalen können nicht konkreten Tagen zugeordnet werden und die Fallpauschalen werden mit dem letzten Tag der Leistung fällig (Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 24./25.7.2003).

Das BSG hat allerdings mit Urteil v. 19.9.2007 (B 1 KR 39/06 R) seine bisherige Rechtsprechung zur Definition der Krankenhausbehandlung als untrennbare Behandlungseinheit ausdrücklich aufgegeben. Danach hat eine Aufteilung der Fallpauschale nach der Anzahl der abgerechneten Tage zu erfolgen. Hierbei sind die Rechnungs- und Leistungsteile bis zum letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft von der bisherigen Krankenkasse und ab dem ersten Tag der neuen Mitgliedschaft von der neuen Krankenkasse zu übernehmen. Die Kosten sind mithin in Abhängigkeit von der tatsächlich für die Fallpauschale in Anspruch genommenen Zahl der stationären Aufenthaltstage – pro rata temporis – zwischen den zuständigen Kostenträgern aufzuteilen. Dies ermöglicht nach Auffassung des BSG eine gerechte, klare, verwaltungspraktikable und leicht handhabbare Lastenverteilung.

Bei einem Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers (Versicherungswechsel) sind damit die gesamten Kosten des stationären Aufenthaltes (mit allen anfallenden Entgelten) nach den insgesamt stationär verbrachten Kalendertagen anteilig auf die beteiligten Krankenkassen aufzuteilen. Dies gilt unabhängig davon, ob sich die Kosten aus DRG-Fallpauschalen mit Zusatzentgelten, sonstigen Entgelten, Zuschlägen oder mit belegungsbezogenen Entgelten nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer zusammensetzen.

Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus einen eigenen Krankenhausfall ab. Der Tag der Verlegung wird – analog der Zuzahlungsregelung nach § 39 Abs. 4 – dem stationären Aufenthalt der Einrichtung zugeordnet, die den Versicherten aufnimmt. Letzter Aufenthaltstag im verlegenden Krankenhaus ist somit der Tag vor der Verlegung (vgl. auch Verfahrensabsprache zur Leistungsabgrenzung bei Versicherungswechsel während stationärer Krankenhausbehandlung i. d. F. v. 16./17.3.2009).

Bei ambulanter Entbindung übernimmt die neue Krankenkasse die weiteren Leistungen ab dem Tag des Wechsels.