Sommer, SGB V § 24g Häusliche Pflege

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 24g trat aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) am 30.10.2012 in Kraft und löste den bis dahin geltenden § 198 RVO ab, der denselben Wortlaut hatte. Seitdem ist die Vorschrift unverändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Inhaltlich ist die häusliche Pflege mit der häuslichen Krankenpflege i. S. d. § 37 verwandt; allerdings erstreckt sie sich nur auf die Grundpflege und nicht auf die Behandlungspflege bzw. hauswirtschaftliche Versorgung. Wie die häusliche Krankenpflege ist sie darauf ausgerichtet, dass die Versicherte – ggf. in Verbindung mit anderen Leistungen bei Schwangerschaft, häuslicher Entbindung und Mutterschaft (z. B. ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe i. S. d. § 24d und Haushaltshilfe i. S. d. § 24h) – in ihrer Wohnung verbleiben kann und nicht stationär aufgenommen werden muss.

Versicherungstechnisch stellt eine Schwangerschaft sowie eine Entbindung einen biologisch normalen Zustand und damit keine Krankheit dar (vgl. BSG, Urteile v. 28.4.1967, 3 RK 12/65, sowie v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Aus diesem Grund bedurfte es mit § 24g einer speziellen Anspruchsgrundlage, damit die Krankenkasse die Kosten für die "Grundpflege", die wegen einer Schwangerschaft oder der Entbindung benötigt wird, übernehmen kann. Wegen des fehlenden Krankheitswertes bedurfte es als Leistungsinhalt nicht der Behandlungspflege und wegen der speziell in § 24h geregelten Haushaltshilfevoraussetzungen (z. B. kein Kind im Haushalt notwendig) nicht der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Die häusliche Pflege beinhaltet als Grundpflege allgemeine pflegerische Maßnahmen wie z. B. Betten, Lagern, Körperpflege und Hilfen im hygienischen Bereich und fördert die Versorgung der Betroffenen nach dem Grundsatz "So viel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig". Die Leistung kann auch außerhalb des eigenen Haushalts erbracht werden (z. B. im Haushalt von Familienangehörigen), nicht jedoch im Krankenhaus, in einer sonstigen Entbindungseinrichtung oder in einem Heim.

§ 24g kommt in erster Linie in Betracht

• bei Risikoschwangerschaften (z. B. wenn die Frau wegen Bindegewebsschwäche dauernd liegen muss, um das Kind nicht zu verlieren) sowie
• nach ambulanten oder stationären Entbindungen, wenn die junge Mutter zu Hause wegen der Folgen der Entbindung noch der Bettruhe bedarf und in diesem Zusammenhang Unterstützung in Form der häuslichen Pflege benötigt.

Einschränkend kommt aber hinzu, dass die Versicherte die häusliche Pflege – genauso wie die häusliche Krankenpflege nach § 37 – nicht beanspruchen kann, wenn die notwendigen Arbeiten von Familienangehörigen, die im selben Haushalt leben, verrichtet werden könnten (vgl. Rz. 6).

Obwohl die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c ff.) wegen des fehlenden Krankheitswertes nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zählen, haben die Krankenkassen die Kosten für die Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Entbindung stehen, als "krankenversicherungsfremde" Leistung zu tragen. Als finanziellen Ausgleich sieht § 221 pauschalierte Zahlungen des Bundes an den Gesundheitsfond und somit letztendlich an die Krankenkassen vor. Seit dem Jahr 2017 erhalten die Krankenkassen über den Gesundheitsfonds als Ausgleich jährlich 14,5 Mrd. EUR (vgl. § 221). In diesem Betrag sind allerdings auch Ausgleichsbeträge für weitere versicherungsfremde Leistungen enthalten.

2 Rechtspraxis

2.1 Überblick

Rz. 3

Nach § 24g haben krankenversicherte Frauen zulasten ihrer Krankenkasse Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist und nicht durch Angehörige, die im Haushalt leben, erbracht werden kann. Im Fokus der häuslichen Pflege steht die Gesundheit der werdenden bzw. jungen Mutter sowie deren Bedürfnis nach persönlicher Betreuung. Diese beinhaltet die sogenannte Grundpflege. Unter Grundpflege versteht man die pflegerische Versorgung eines Menschen, der vorübergehend oder dauerhaft nicht alleine seine alltäglichen Grundverrichtungen bewältigen kann.

Zu der häuslichen Pflege i. S. d. § 24g zählen – sofern medizinisch notwendig – insbesondere folgende Dienstleistungen:

• das Betten und Lagern,

• die Hilfe beim Stehen bzw. Gehen oder Sitzen innerhalb der Häuslichkeit sowie beim An- oder Ausziehen

• die Unterstützung

  • bei der Körperpflege (Waschen, Baden, Duschen sowie Haar-, Mund-, Zahn- und Nagelpflege) und
  • bei den Ausscheidungen (Harnlassen, Stuhlgang),
  • bei dem Vorgang der Nahrungsaufnahme; dieser umfasst z. B. das Anreichen des Essens, nicht jedoch die Nahrungsbeschaffung bzw. Essenszubereitung, welche zur hauswirtschaftlichen Versorgung und damit zur Haushaltshilfe i. S. des § 24h zählt.

Die von der "häuslichen Krankenpflege" (§ 37) her bekannte

• Behandlungspflege (z. B. Wundversorgung, Injektionen, Verbandswechsel, Katheterisierung, Einreibungen, Verabreichung von Einläufen und Spülungen, Medikamentengabe, Dekubitusbehandlung, Blutdruck- und Blutzuckermessung)

und

• die hauswirtschaftliche V...