Sommer, SGB V § 275b Durchführung und Umfang von Qualitä ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Prüfungen durch den MD (Abs. 1)

2.1.1 Regelprüfungen (Satz 1)

Rz. 3

Regelprüfungen werden regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr durchgeführt (§ 114 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Geprüft werden Leistungserbringer,

• mit denen die Krankenkassen Verträge

  • über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (§ 132 a Abs. 4) oder
  • außerklinische Intensivpflege (§ 132l Abs. 5) geschlossen haben und
• die nicht bereits als Pflegedienst unter die Regelprüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI fallen.

Betroffen sind die ambulanten Pflegedienste, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Krankenkassen und keine Pflegesachleistungen für die Pflegekassen erbringen (BT-Drs. 18/9518). Diese Pflegedienste stellen nur einen kleinen Teil (rund 200 bis 300 von insgesamt rund 12.000) aller ambulant tätigen Pflegedienste dar. Die Prüfungen sind ggf. mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 114 Abs. 3 SGB XI) abzustimmen.

Geprüft werden auch Leistungserbringer außerklinischer Intensivpflege. Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Ausgliederung des Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege (BT-Drs. 19/19368 S. 39). Geprüft werden Leistungserbringer, die die Leistung ambulant in der Wohnung des Versicherten erbringen.

Rz. 4

Geprüft werden

• wesentliche Aspekte des Pflegezustandes,
• die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität),
• der Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität),
• die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität),
• die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und
• die Abrechnung der erbrachten Leistungen.

Rz. 5

Auftraggeber sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Über den Prüfauftrag ist von Landesverbänden und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu beschließen.

2.1.2 Regelprüfungen bei außerklinischer Intensivpflege (Satz 2)

Rz. 5a

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen veranlassen gemeinsam und einheitlich abweichend von Satz 1 auch Regelprüfungen bei Leistungserbringern außerklinischer Intensivpflege, die bereits einer Regelprüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI unterliegen. Der Schwerpunkt der Versorgung mit außerklinischen Intensivleistungen liegt im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (BT-Drs. 19/19368 S. 39). Die außerklinische Intensivpflege ist dadurch gekennzeichnet, dass die medizinische Versorgung von vitaler Bedeutung für die Versicherten ist, weshalb qualitativ besondere hohe medizinische Anforderungen an die Durchführung der Versorgung zu stellen sind. Geprüft werden Leistungserbringer,

• die eine Wohneinheit mit mindestens 2 Versicherten betreiben, die dort Leistungen nach § 37c in Anspruch nehmen (§ 132l Abs. 5 Nr. 1) oder
• in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen (§ 132l Abs. 5 Nr. 2).

Rz. 5b

Pflegedienste, die sowohl Leistungen der außerklinischen Intensivpflege als auch Leistungen nach dem SGB XI erbringen, unterliegen 2 Regelprüfungen. Dies ist aufgrund der besonderen Anforderungen an die Versorgungsqualität in der außerklinischen Intensivpflege gerechtfertigt (BT-Drs. 19/19368 S. 40). Für Leistungserbringer, die außerklinische Intensivpflege an einem in § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 genannten Ort erbringen und bereits Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 128 Abs. 1 Satz 3 SGB IX unterliegen, muss im Hinblick auf die bürokratische Belastung dieser Einrichtungen eine Abstimmung der jeweiligen Prüfungen durch den MD und die Träger der Eingliederungshilfe erfolgen. Nur wenn ambulante Pflegedienste außerklinische Intensivpflegeleistungen in den Fällen des § 37c im Haushalt des Versicherten oder sonst an geeigneten Orten erbringen, ist es aufgrund der Einzelfallsituation sowie der in diesen Fällen häufigen Erbringung von Leistungen nach dem SGB V und SGB XI gerechtfertigt, die außerklinische Intensivpflege in die Qualitätsprüfung nach § 114 SGB XI einzubeziehen. In diesen Fällen erfolgt nur eine Regelprüfung, die sowohl Leistungen der außerklinischen Intensivpflege als auch Leistungen nach dem SGB XI umfasst.

2.1.3 Anlassprüfungen (Satz 3)

Rz. 6

Der MD führt bei vertragsgebundenen Leistungserbringern (§ 132 a Abs. 4, § 132l Abs. 5) anlassbezogen Prüfungen durch. Auftraggeber sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Prüfgegenstand sind die Leistungs- und Qualitätsanforderungen für die häusliche Krankenpflege oder außerklinische Intensivpflege nach dem SGB V und den Vereinbarungen für häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege sowie die ordnungsgemäße Abrechnung.

Rz. 7

Der Auftrag umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität (§ 114 Abs. 4 SGB XI). Bei sachlich begründeten Hinweisen auf eine nicht fachgerechte Pflege bei anderen Pflegebedürftigen sind die betroffenen Personen in die Prüfung einzubeziehen. Eine Wiederholungsprüfung kann veranlasst werden, um zu prüfen, ob festgestellte Qualitätsmängel beseitigt worden sin...