Sommer, SGB V § 37a Soziotherapie / 2.3 Verordnung und Genehmigungsverfahren

Rz. 14

Nach § 73 Abs. 2 Nr. 12 umfasst die vertragsärztliche Versorgung die Verordnung von Soziotherapie. Die Befugnis zur Verordnung bedarf nach § 4 ST-RL der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Der die Soziotherapie verordnende Arzt muss in der Lage sein, die Indikation für die Soziotherapie zu stellen, deren Ablauf und Erfolg zu kontrollieren und ggf. notwendige fachliche Korrekturen am Betreuungsplan vorzunehmen. Die Verordnung dürfen daher Ärzte vornehmen, die berechtigt sind, die Gebietsbezeichnung Psychiatrie oder Nervenheilkunde zu führen. Nach § 4 Abs. 2 ST-RL dürfen folgende Berufsgruppen Soziotherapie verordnen:

• Fachärztin oder Facharzt für Neurologie,
• Fachärztin oder Facharzt für Nervenheilkunde,
• Fachärztin oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
• Fachärztin oder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
• Fachärztin oder Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (in therapeutisch begründeten Fällen in der Übergangsphase ab dem 18. Lebensjahr bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres),
• Psychologische Psychotherapeutin oder Psychologischer Psychotherapeut,
• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (in therapeutisch begründeten Fällen in der Übergangsphase ab dem 18. Lebensjahr bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres).

Eine Verordnung kann ferner gemäß § 4 Abs. 3 ST-RL erfolgen durch psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118 oder Fachärztinnen und Fachärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten der psychiatrischen Institutsambulanzen.

Rz. 15

Andere Vertragsärzte können nach § 4 Abs. 4 ST-RL den Patienten zu einem qualifizierten Arzt überweisen, wenn sie den begründeten Verdacht haben, dass bei diesen Patienten eine soziotherapiebegründende Indikation vorliegt, der Patient aufgrund dessen nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen und wenn durch die Verordnung von Soziotherapie Krankenhausbehandlung vermieden werden kann. Kommt der überweisende Arzt zu der Auffassung, dass der Patient nicht in der Lage ist, diese Überweisung selbstständig in Anspruch zu nehmen, kann er einen soziotherapeutischen Leistungserbringer hinzuziehen, dem wiederum zur Erreichung dieses Ziels max. 5 Therapieeinheiten zur Verfügung stehen.

Rz. 16

Mit Ausnahme der Verordnung nach § 4 Abs. 5 und 6 ST-RL (bis zu 5 Therapieeinheiten) bedarf jede Verordnung von Soziotherapie der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse des oder der Versicherten (§ 9 Abs. 1 ST-RL). Die Krankenkassen können im Rahmen des Genehmigungsverfahrens mit der Prüfung der verordneten Maßnahmen der Soziotherapie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragen. Falls erforderlich, sind dem Medizinischen Dienst vom soziotherapeutischen Leistungserbringer ergänzende Angaben zum Betreuungsplan zu übermitteln. Werden verordnete Soziotherapieeinheiten nicht oder nicht in vollem Umfang genehmigt, ist der verordnende Vertragsarzt unverzüglich unter Angabe der Gründe über die Entscheidung der Krankenkasse zu informieren.

Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom soziotherapeutischen Leistungserbringer erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132b Abs. 1, wenn die Verordnung spätestens am 3. – der Ausstellung folgenden – Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird.

Rz. 16a

Nach § 4 Abs. 8 ST-RL ist die Verordnung von Maßnahmen der Soziotherapie neben inhaltlich gleichen Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege für den gleichen Zeitraum ausgeschlossen. Hingegen ist die Verordnung von Maßnahmen der Soziotherapie neben den Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege für denselben Zeitraum möglich, wenn sich diese Leistungen aufgrund ihrer spezifischen Zielsetzung ergänzen (§ 8 Abs. 2 ST-RL).