Sommer, SGB XI § 100 Nachweispflicht bei Familienversich ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Verfahren der Datenerhebung

Rz. 4

Zur Prüfung und zum Nachweis der Familienversicherung nach § 25 hat die Pflegkasse die erforderlichen Angehörigendaten zu erheben. Hierbei lässt die als "Kann-Bestimmung" ausgestaltete Vorschrift die nach § 99 bestehende Verpflichtung zur Datenerhebung unberührt und stellt ausschließlich die Form der Datenerhebung in das pflichtgemäße Ermessen der Pflegekasse. Die Pflegekasse hat insoweit bei Ausübung des Ermessens grundsätzlich die Wahl, die Erhebung von Daten der Angehörigen bei diesen selbst oder mit deren Zustimmung bei dem Mitglied durchzuführen (Zustimmungsvorbehalt). Mit dem in der Vorschrift für eine zulässige Datenerhebung bei dem Mitglied normierten Zustimmungsvorbehalt trägt der Gesetzgeber dem Grundsatz Rechnung, dass Sozialdaten primär bei dem Betroffenen zu erheben sind (vgl. § 67a Abs. 2 Satz 1 SGB X) und berücksichtigt die rechtliche Eigenständigkeit von Ansprüchen aus der Familienversicherung.

Rz. 5

Angesichts des datenschutzrechtlichen Bedeutungsgehalts der Zustimmung wird man zu dessen Wirksamkeit die vorherige Einwilligung verlangen müssen (a. A. Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 100 Rz. 6; Behr, in: PflegeV-Komm., § 100 Rz. 3). Der Zustimmungsvorbehalt gilt auch für Minderjährige, soweit sie mit Vollendung des 15. Lebensjahres die soziale Handlungsfähigkeit nach § 36 Abs. 1 SGB I besitzen und keine Einschränkung des gesetzlichen Vertreters nach Abs. 2 dieser Vorschrift vorliegt (Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 100 Rz. 6). Eine Ausnahme von dem grundsätzlichen Zustimmungserfordernis wird man denknotwendig insoweit machen müssen, als die Pflegekasse nur durch eine Anfrage bei dem Mitglied das Vorhandensein etwaiger – für eine Familienversicherung in Betracht kommender – Angehöriger in Erfahrung bringen kann. Zur Dokumentation der rechtmäßig erfolgten Datenerhebung bei einem Mitglied sollte sich die Pflegekasse unter Hinweis auf die Freiwilligkeit einer solchen Erklärung das Einverständnis des betroffenen Angehörigen mit einer Datenerhebung bei dem Mitglied schriftlich bestätigen lassen. Gleichwohl ist eine bestimmte Form für die Zustimmung nicht vorgeschrieben, so dass sie auch konkludent erteilt werden kann.

Rz. 6

Aus § 100 folgt keine Verpflichtung, die Familienversicherung zu Beginn festzustellen und fortlaufend das Vorliegen der Voraussetzungen zu überprüfen. Dies ergibt sich vielmehr aus § 99 (Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 100 Rz. 2; Behr, in: PflegeV-Komm., § 100 Rz. 5). Insoweit besteht hinsichtlich des "Ob" der Datenerhebung kein Ermessen (Didong, a. a. O., Rz. 5; Behr, a. a. O., Rz. 6).

2.2 Inhalt und Umfang der Datenerhebung

Rz. 7

Inhalt und Umfang der Datenerhebung bestimmen sich nach den materiell-rechtlichen Voraussetzungen, die § 25 an das Bestehen und die Durchführung einer Familienversicherung knüpft. Die Mittel der Datenerhebung zum Nachweis der Familienversicherung liegen im Ermessen der Pflegekasse; sie kann sich hierbei insbesondere aller verwaltungsverfahrensrechtlicher Beweismittel bedienen, die § 21 SGB X vorsieht (vgl. § 37 Satz 1 SGB I). Um entsprechende Feststellungen zu ermöglichen, haben das Mitglied sowie der potentielle Familienversicherte nach § 50 Abs. 3 umfangreiche Auskunfts-, Mitteilungs- und Vorlagepflichten. Andererseits sind die Krankenkassen nach § 50 Abs. 5 verpflichtet, Daten, die für die Familienversicherung von Bedeutung sind, an die Pflegekassen zu übermitteln. Soweit die übermittelten Daten genügen, sind weitere Ermittlungen beim Mitglied oder dem Angehörigen unzulässig (Behr, in: PflegeV-Komm., § 100 Rz. 8). Zur Ermittlung ist die Pflegekasse nicht berechtigt. Sie ist auch nicht berechtigt, ohne Mitwirkung des betroffenen Angehörigen über ihn Daten bei sonstigen Dritten nach Maßgabe des § 67a Abs. 2 SGB X zu erheben (so Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 100 Rz. 6; anders noch hier in der Vorauflage).