2.2.1 Kein Ausschluss von Vorerkrankungen
Rz. 5
Für den Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages gilt grundsätzlich § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Danach hat der Versicherungsnehmer mit dem Antrag alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr durch das Versicherungsunternehmen erheblich sind, anzuzeigen. Vorerkrankungen können dann durch den Versicherer vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden. Die Folgen einer Verletzung dieser Anzeigepflichten gehen uneingeschränkt zulasten des Versicherungsnehmers. Bei schuldhafter Verletzung kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten (§ 16 Abs. 2 VVG), bei nicht schuldhafter Verletzung (§ 16 Abs. 3 VVG) hat der Versicherer Anspruch auf einen höheren Beitrag vom Beginn der laufenden Versicherungsperiode an (§ 41 VVG).
Rz. 6
Damit eine dem Zweck des Gesetzes entsprechende Absicherung des Pflegerisikos auch für Privatversicherte erreicht werden kann, schreibt der Gesetzgeber in Abs. 1 Nr. 2 Buchst. a vor, dass keine Ausschlüsse von Vorerkrankungen des Versicherungsnehmers vorgenommen werden.
2.2.2 Kein Ausschluss bereits pflegebedürftiger Personen
Rz. 7
Der unter Rz. 2 ff. genannte Kontrahierungszwang gilt nach Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b auch für den Fall, in dem ein bereits pflegebedürftiger privat Krankenversicherter seine Vorsorgepflicht gegen das Pflegefallrisiko einlösen will.
2.2.3 Wartezeiten
Rz. 8
Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherungsunternehmen sind Wartezeiten obligatorisch. Diese gelten sowohl für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung als auch für die Krankentagegeldversicherung und die Pflegekrankenversicherung. Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten und rechnen vom Versicherungsbeginn an. Die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/PV) sehen für in der Vergangenheit abgeschlossene Pflegeversicherungsverträge im Allgemeinen eine Wartezeit von drei Jahren vor, gerechnet vom Versicherungsbeginn an.
Rz. 9
Durch Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e verpflichtet der Gesetzgeber die Versicherungsunternehmen, keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung vorzusehen (vgl. § 33 Abs. 2).
2.2.4 Keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand
Rz. 10
Üblicherweise werden in der privaten Krankenversicherung für die Berechnung der Prämie verschiedene Berechnungsfaktoren zugrundegelegt. Diese sind das Alter beim Eintritt, das Geschlecht und der Gesundheitszustand. Abgesehen von den Beschränkungen in der Prämienhöhe (vgl. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e nach dem Alter, dürfen bei der Festsetzung der Prämie das Geschlecht und der Gesundheitszustand der Versicherten nicht kalkuliert werden. Diese Faktoren dürfen folglich nicht zu einer Erhöhung der Prämie führen. Entgegen den sonst in der privaten Versicherungswirtschaft üblichen Prämienkalkulationsprinzipien werden die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, auf Risikozuschläge zu verzichten.
2.2.5 Prämienhöhe für den Versicherungsnehmer
Rz. 11
Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e lässt den privaten Versicherungsunternehmen hinsichtlich des Alters einen Kalkulationsspielraum. Dieser erfährt jedoch insoweit eine Begrenzung, als die Prämienhöhe den Höchstbeitrag in der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen darf. Durch die Dynamisierung der Beitragsbemessungsgrenzen in der gesetzlichen Kranken- und damit auch in der sozialen Pflegeversicherung kann die Prämienhöhe jährlich dem Höchstbeitrag in der sozialen Pflegeversicherung angepasst werden, soweit dieses versicherungsmathematisch begründbar ist.
Rz. 12
Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen im Falle der Pflegebedürftigkeit Anspruch auf eine anteilige Beihilfe haben und deswegen zum Abschluss eines privaten Teilkostentarifs verpflichtet sind (§ 23 Abs. 3), darf die Prämienhöhe 50 % des jeweiligen Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen. Dies gilt unabhängig von der Höhe der zu erwartenden Beihilfe des Dienstherrn.
2.2.6 Beitragsfreie Mitversicherung der Kinder
Rz. 13
Nach dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung" schreibt § 25 die in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch in der sozialen Pflegeversicherung beitragsfreie Mitversicherung der berechtigten Familienangehörigen vor. Der Grundsatz der Familienversicherung nach § 10 SGB V wurde folglich auch in der sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich beibehalten.
Rz. 14
Der Versicherungsschutz für Versicherungsnehmer, die in der privaten Pflegeversicherung versichert sind, erstreckt sich auch auf die Kinder, die unter den Voraussetzungen des § 25 in der sozialen Pflegeversicherung familienversichert wären.
Rz. 15
Beiträge dürfen daher nach Abs. 1 Nr. 2 Buchst. f auch nicht in der privaten Pflegeversicherung erhoben werden.
2.2.7 Prämienhöhe für Ehegatten
Rz. 16
Die Aufweichung des Solidarprinzips findet ihre Grenzen bei der Prämienhöhe für den Ehegatten des Versicherungsnehmers. Ehegatten sind grundsätzlich in der privaten Personenversicherung als selbständige Versicherungsnehmer zu betrachten. Folglich haben sie, der versicherungsmathematischen Prämienkalkulation entsprechend, einen eigenen risikokalkulierten Beitrag (Prämie) zu zahlen. Dieser Beitrag wird dem Alter beim Beitritt und dem Gesundhei...