Sommer, SGB XI § 128 Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 128 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift regelt in den Abs. 1 bis 3 Einzelheiten des Verfahrens für die nach Maßgabe des § 127 zu gewährenden Zulagen und bestimmt in Abs. 2 Satz 1 die maßgebend in die Anspruchsprüfung und Auskehrung der staatlichen Zulagen eingebundene "zuständige Stelle". Abs. 3 schreibt für die zentrale Stelle und die Versicherungsunternehmen die diesen in Fällen fehlender Zulageberechtigung jeweils obliegenden Miteilungspflichten bzw. Übermittlungspflichten fest. Ferner sieht Abs. 4 für das Versicherungsunternehmen eine Haftungsregelung vor, während Abs. 5 schließlich die Trägerschaft für die Auszahlung von Pflegevorsorgezulagen und anfallenden Verwaltungskosten sowie die Rechtsaufsicht regelt.

Rz. 3

Die Regelungen des § 128 werden inhaltlich durch die Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung (PflvDV) v. 20.12.2012 (BGBl. I S. 2994) ergänzt. Dies gilt insbesondere für die Bestimmung und Aufgabenbeschreibung der zentralen Stelle, für die den Versicherungsunternehmen auferlegten Übermittlungspflichten sowie für die ergänzend festgelegten Modalitäten zur Durchführung des Antrags- und Bekanntgabeverfahrens bezüglich der Entscheidung über Zulageansprüche.

2 Rechtspraxis

2.1 Einrichtung und Aufgaben der zuständigen Stelle

Rz. 4

Die "zuständige Stelle" nimmt eine zentrale Rolle in dem gesamten Zulageverfahren ein. Der Gesetzgeber siedelt diese Stelle bei der Deutschen Rentenversicherung Bund an und überträgt ihr die sich aus dem Dreizehnten Kapitel SGB XI ergebenden Aufgaben (vgl. § 1 Abs. 1 PflvDV). Der Gesetzgeber hat sich für die funktionale Zuordnung zur Deutschen Rentenversicherung Bund aufgrund der dort schon vorhandenen Erfahrungen mit der Durchführung entsprechender Zulageverfahren entschieden (vgl. BT-Drs. 17/10170 S. 21). Gemeint ist damit die "Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen – ZfA", der mit dem Altersvermögensgesetz als zentraler Stelle der damaligen BfA die mit der Förderung einer freiwilligen Altersvorsorge verbundenen Aufgaben übertragen worden waren (Fahlbusch, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 128 Rz. 4). Ihrer Rechtsnatur nach ist die zentrale Stelle eine Verwaltungsbehörde, die im Rahmen der ihr gesetzlich zugewiesenen Aufgaben öffentlich-rechtlich tätig wird. Hieraus leitet sich zugleich für die zuständige Stelle die Berechtigung her, Entscheidungen i. S. d. § 31 SGB X durch Verwaltungsakt zu treffen.

Rz. 5

Zu den wesentlichen Aufgaben der zuständigen Stelle gehören insbesondere die federführende Durchführung bzw. Verwaltung des Zulageverfahrens sowie die Prüfung und Entscheidung über die und Auskehrung von Pflegvorsorgezulagen einschließlich der Geltendmachung etwaiger Rückforderungen (zur Erteilung von Zulagebescheiden vgl. Rz. 6).

2.2 Zulageverfahren

Rz. 6

Für die Gewährung von Zulagen gemäß § 127 Abs. 1 gilt das sog. Antragsprinzip. Zulagen werden hiernach zulageberechtigten Personen nur auf Antrag zugesprochen (Abs. 1 Satz 1). Antragsteller ist in diesen Fällen aber nicht die zulagenberechtigte Person selbst, sondern das Versicherungsunternehmen, bei dem der Vertrag über eine förderfähige private Pflege-Zusatzversicherung abgeschlossen worden ist. Eine Antragsbefugnis für den Versicherungsnehmer besteht gemäß § 4 Abs. 1 Satz 3 PflvDV nicht. Folgerichtig sieht Abs. 1 Satz 2 eine Bevollmächtigung des Versicherungsunternehmens vor, für die zulageberechtigte Person die Zulage für jedes Beitragsjahr zu beantragen. Diese Verfahrensweise bezweckt nach den Vorstellungen des Gesetzgebers ein einheitliches, für den Versicherungsnehmer möglichst schlankes, bürokratiearmes Antragsverfahren (vgl. BT-Drs. 17/10170 S. 21). Die von der zulageberechtigten Person erteilte Bevollmächtigung des Versicherungsunternehmens umfasst bei erstmaliger Vergabe einer Zulagenummer oder Versicherungsnummer nach § 147 SGB VI auch deren Beantragung bei der "zentralen Stelle" (Abs. 1 Satz 2). Der Antrag ist für jedes Beitragsjahr zu stellen (vgl. Abs. 1 Satz 4).

Rz. 7

Zur Durchführung des Zulageverfahrens schreibt das Gesetz für die Versicherungsunternehmen in Abs. 1 Satz 3 und 4 Übermittlungspflichten fest. Zu diesem Zweck hat das Versicherungsunternehmen die für die Zulagegewährung erforderlichen Daten zu erfassen und an die zentrale Stelle zu übermitteln. Die Datenübermittlung hat nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz durch amtlich bestimmte Datenfernübertragung zur Feststellung der Anspruchsberechtigung auf Auszahlung der Zulage zu erfolgen. Gegenstand der erforderlichen Datenübermittlung sind alle nach Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 bis 7 vorgesehenen Angaben und Erklärungen, namentlich:

1. die Antragsdaten,
2. die Höhe der für die zulagefähige private Pflegezusatzversicherung geleisteten Beiträge,
3. die Vertragsdaten,
4. die Versicherungsnummer nach § 147 SGB VI, die Zulagenummer der zulageberechtigten Person oder ein Antrag auf Vergabe der Zulagenummer,
5. Weiteres zur Auszahlung der Zulage,
6. die Bestätigung, dass de...