Sommer, SGB XI § 5 Vorrang von Prävention und medizinisc ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Einleitung von Maßnahmen

Rz. 5

Es besteht für sämtliche Sozialleistungsträger die Verpflichtung, vorrangig vor den Leistungen der Pflegeversicherung ihre Möglichkeiten der Leistungserbringung voll auszuschöpfen.

Aufklärung, Beratung und Auskunft gemäß §§ 13 bis 15 SGB I dienen dazu, denjenigen Versicherten, der pflegebedürftig zu werden droht, auf die Möglichkeiten, die ihm die verschiedenen Bücher des SGB bieten, hinzuweisen. Die Beratungs- und Auskunftspflicht wirkt fort, wenn Pflegebedürftigkeit bereits eingetreten ist. Als Spezialnorm aus dem Recht der sozialen Pflegeversicherung bestimmt § 7 Abs. 2 Satz 1, dass die Pflegekassen die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger zu unterrichten und zu beraten haben.

Rz. 6

Die Pflegekassen erhalten insbesondere durch den behandelnden Arzt oder das behandelnde Krankenhaus Kenntnis von notwendig einzuleitenden Maßnahmen der Prävention, der Krankenbehandlung oder der Rehabilitation. Diese Informationen haben sie dann unter Beachtung des Sozialgeheimnisses (vgl. §§ 93 ff.) nach Abs. 1 direkt an den zuständigen Versicherungsträger weiterzuleiten, damit dieser tätig werden kann. Alternativ hierzu ist auch denkbar, dass ein Antrag auf Leistungen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit direkt an den zuständigen Versicherungsträger gerichtet oder dieser vom behandelnden Arzt bzw. Krankenhaus über notwendige Leistungen informiert wird. Die Antragstellung ist nach § 19 Satz 1 SGB IV materielle Anspruchsvoraussetzung.

2.2 Zuständigkeit der Leistungsträger

Rz. 7

Die Versicherungsträger haben grundsätzlich ihre Leistungen im Rahmen ihrer vom Gesetz vorgegebenen Zuständigkeit zu erbringen. Insoweit ruhen die Leistungen eines anderen Versicherungsträgers bzw. sind ausgeschlossen. Nach Abs. 2 haben die Leistungsträger im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern.

Rz. 8

Der Eintritt von Pflegebedürftigkeit oder eine drohende Pflegebedürftigkeit hat für sich alleine noch nicht zur Folge, dass die gegen andere Leistungsträger bestehenden Leistungsansprüche ruhen oder wegfallen.

Vielmehr haben die Leistungsträger trotz drohender oder eingetretener Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen auch mit dem Ziel einzusetzen, die Pflegebedürftigkeit im erwähnten Sinne zu beeinflussen. Gefordert ist aber, dass die für die in Frage kommenden Versicherungsträger geltenden versicherungsrechtlichen Leistungsvoraussetzungen vorliegen und ein Leistungsantrag i. S. v. § 19 SGB IV gestellt wird.

Rz. 9

Im Sinne des Abs. 2 kommen wohl in erster Linie erfolgversprechende Rehabilitationsmaßnahmen in Betracht. Krankengymnastische Behandlungen z. B. können bei konsequenter Durchführung eine Minderung von Bewegungseinschränkungen zur Folge haben. Dem Wortlaut des Abs. 2 ist zu entnehmen, dass Rehabilitationsmaßnahmen nicht von der Pflegeversicherung, sondern ausschließlich von den anderen Trägern der Sozialversicherung erbracht werden (vgl. auch § 31). Eine Ausnahme hiervon stellt § 32 dar, wonach die Pflegekassen unter den dort genannten Voraussetzungen vorläufig Leistungen zur Rehabilitation erbringen können. Auch Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht (§ 11 Abs. 2 Satz 2 SGB V).

Rz. 10

Damit sichergestellt werden kann, dass eine dem Zweck dieser Vorschrift entsprechende sinnvolle und notwendige Rehabilitationsmaßnahme gezielt und rechtzeitig eingeleitet wird, hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei jedem Gutachten zur Pflegebedürftigkeit festzustellen, ob und in welchem Umfang im konkreten Fall Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind.

Rz. 11

Da Untersuchungen durch den Medizinischen Dienst in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen sind, ist gewährleistet, dass im Einzelfall die Notwendigkeit geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen überprüft und solche auch durchgeführt werden.