Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / 3.3.2 Zuständigkeit der Krankenkasse

Hat die Krankenkasse nach Prüfung der eingegangenen Arbeitgeberanfrage eine Zuständigkeit festgestellt, prüft diese auf Basis des vom Arbeitgeber übermittelten Beginns der Abwesenheit, ob eine abruffähige Fehlzeit im Datenbestand der Krankenkasse vorliegt.

Abruffähige Fehlzeiten

Nach § 109 SGB IV umfasst der eAU-Datensatz mehrere Fehlzeiten, welche durch die Krankenkassen den Arbeitgebern übermittelt werden dürfen. Abruffähige Fehlzeiten sind hiernach:

• Arbeitsunfähigkeit vom Vertragsarzt,
• Arbeitsunfähigkeit vom Durchgangsarzt,
• Stationäre Krankenhausbehandlung und
• Aufenthalt in einer Reha- oder Vorsorgeeinrichtung.

Privatärztliche oder ausländische Atteste können hingegen nicht berücksichtigt werden. Die Arbeitgeber erhalten bei Vorliegen solcher Atteste die Rückmeldung "8 = Anderer Nachweis". Hierdurch erhält der Arbeitgeber die Information, dass zwar ein Nachweis der Krankenkasse vorliegt, jedoch der Arbeitnehmende verpflichtet ist, diesen dem Arbeitgeber entsprechend vorzulegen, weil eine Übermittlung als eAU nicht zulässig ist.

Auch können bisher keine Krankenhaus- oder Vorsorge- bzw. Rehabilitationszeiträume zu Lasten der Unfallversicherung übermittelt werden, weil diese den Krankenkassen nicht vorliegen. Hierzu bedarf es des Aufbaus von Vorverfahren mit den entsprechenden Einrichtungen, welches jedoch noch einige Zeit in Anspruch nehmen wird. Liegt eine teilstationäre Krankenhausbehandlung vor, ist eine Übermittlung der genauen Behandlungstage im Datenaustausch nicht möglich. Die Krankenkasse informiert den Arbeitgeber in diesen Fallgestaltungen durch einen Datensatz mit Rückmeldegrund "6 = Teilstationäre Krankenhausbehandlung", dass eine Abforderung einer Liegebescheinigung beim Arbeitnehmer erforderlich ist.

Prüfung durch die Krankenkassen

Die Krankenkassen prüfen auf Basis des vom Arbeitgeber gemeldeten Beginn der dieser vorliegenden Abwesenheit, ob eine passende Abwesenheit im Datenbestand vorliegt. Hierzu erfolgt eine Prüfung anhand folgender Prüfschritte:

1. Vom Arbeitgeber gemeldeter Beginn stimmt mit dem Beginn der Abwesenheit bei der Krankenkasse überein.
2. Vom Arbeitgeber gemeldeter Beginn fällt in einen laufenden Abwesenheitszeitraum.
3. Vom Arbeitgeber gemeldeter Beginn liegt bis zu 5 Kalendertage vor dem Beginn der Abwesenheit.

Die Prüfschritte werden nur insoweit durchgeführt, wie keine positive Rückmeldung von Daten möglich ist. Fallen mehrere Abwesenheiten in einen Prüfschritt, z. B. aufgrund eines Wechsels des Arztes oder Mitbehandlung durch einen Facharzt bzw. stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus, werden alle relevanten Datensätze an den Arbeitgeber weitergegeben.

Rückmeldung durch die Krankenkassen

Hat die Krankenkasse bei der Prüfung eine entsprechende Abwesenheit im Datenbestand festgestellt, meldet diese dem Arbeitgeber die ihr jeweils vorliegenden Daten, wobei die Daten inhaltlich der bisherigen AU-Bescheinigung entsprechen.

Um die Abwesenheiten unterscheiden zu können, werden von der Krankenkasse als Ergebnis ihrer Prüfung folgende Rückmeldegründe an den Arbeitgeber zurückgegeben:

• "1 = Unzuständige Krankenkasse/ unbekannte Person",
• "2 = AU",
• "3 = Krankenhaus",
• "4 = Nachweis liegt nicht vor",
• "5 = Reha/Vorsorge",
• "6 = Teilstationäre Krankenhausbehandlung",
• "7 = In Prüfung",
• "8 = Anderer Nachweis" und
• "9 = Weiterleitungsverfahren".

Die Rückmeldegründe "4 = Nachweis liegt nicht vor", "7 = In Prüfung" und "9 = Weiterleitungsverfahren" stellen für den Arbeitgeber eine Zwischennachricht dar. Sofern der Krankenkasse nach Versand des Datensatzes bei den Gründen "4" und "9" innerhalb von 14 Tagen weitere Abwesenheitsdaten zugehen, werden diese ohne gesonderte Anforderung durch den Arbeitgeber entsprechend proaktiv beantwortet. Sofern die Prüfung der Abwesenheit durch die Krankenkasse mit "7" zurückgemeldet wurde, weil ein objektiver Fehler in den Daten enthalten ist, meldet die Krankenkasse diese Daten proaktiv an den Arbeitgeber zurück, sofern die weiteren Daten zur Abwesenheit innerhalb von 28 Tagen nach Versand des Datensatzes vorliegen.