hier: Anerkennung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zur Zahlung von Verletztengeld
Ausgangslage:
Versicherte haben Anspruch auf Verletztengeld, wenn sie u. a. infolge eines Versicherungsfalls arbeitsunfähig sind oder wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben können (vgl. § 45 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII). Die Krankenkassen nehmen gemäß § 189 SGB VII i. V. m. §§ 88 ff. SGB X die Berechnung und Auszahlung des Verletztengeldes vor.
Dabei wird entsprechend der Verwaltungsvereinbarung über die generelle Beauftragung der Krankenkassen durch die Unfallversicherungsträger die von der Krankenkasse vorgenommene Berechnung des Verletztengeldes einschließlich der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen und der Grundlagen für die Zahlung vom Unfallversicherungsträger (UVT) als bindend anerkannt. Dies gilt nicht, wenn das Verletztengeld infolge Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit zu Unrecht gezahlt worden ist (vgl. Tit. 4 VV Generalauftrag Verletztengeld).
Sachstand:
Von Ersatzkassen wird diesbezüglich über Probleme in der Zusammenarbeit mit einem UVT berichtet. In folgender Fallkonstellation wird vom UVT eine grob fahrlässige Auszahlung des Verletztengeldes vorgeworfen:
Ein Versicherter erleidet einen Arbeitsunfall, woraufhin der behandelnde Arzt das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren einleitet. Der Durchgangsarzt (D-Arzt) erstellt den Durchgangsarztbericht (D-Arzt-Bericht) sowie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU-Bescheinigung) mit dem Kreuz "Arbeitsunfall" und der Krankenkasse als "zuständiger Kostenträger". Im Laufe des Verfahrens wechselt der Versicherte bei durchgehender AU zur weiteren Behandlung zu einem anderen D-Arzt. Dieser stellt wiederum eine AU-Bescheinigung aus mit der Krankenkasse als "zuständiger Kostenträger", den gleichen Unfalldiagnosen, einem Kreuz im Feld "Folgebescheinigung" aber ohne ein Kreuz im Feld "Arbeitsunfall". Auf dieser Grundlage wird von der Krankenkasse das Verletztengeld ausgezahlt. Dem UVT liegt mittlerweile ein Zwischenbericht von dem ersten behandelnden Arzt über den Abbruch der Heilbehandlung vor. Diese Information lag der Kasse nicht vor und wurde vom UVT nicht zur Verfügung gestellt.
Die Abrechnung bzw. Zahlung des Verletztengeldes wird vom UVT verweigert mit der Begründung, dass die AU-Bescheinigungen zu Lasten der Krankenkasse ausgestellt wurden und auf der Bescheinigung, die letztlich zur Zahlung von Verletztengeld führte, das Kreuz im Feld "Arbeitsunfall" fehlt.
Besprechungsergebnis:
Der Durchgangsarzt beurteilt und entscheidet, ob eine allgemeine oder eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist und erstattet unverzüglich den Durchgangsarztbericht (DArzt- Bericht), den die Krankenkasse als Durchschrift erhält (Vertrag gemäß § 34 Abs. 3 SGB VII zwischen der DGUV, der SVLFG und der KBV über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung der ärztlichen Leistungen, kurz: Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger, Stand: 1.1.2017).
Wurde ein D-Arzt-Bericht erstellt, aus dem ersichtlich ist, dass allgemeine oder besondere Heilbehandlung zu Lasten des UVT wegen eines Arbeitsunfalls eingeleitet wurde, nimmt die Krankenkasse die auftragsweise Verletztengeldzahlung vor (Gemeinsame Erläuterungen zur VV Generalauftrag Verletztengeld, Abschnitt 1).
Bei Vorlage weiterer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU-Bescheinigung) ist durch die Krankenkasse zu prüfen, ob die Arbeitsunfähigkeit (AU) weiterhin durch den Arbeitsunfall verursacht wird (Gemeinsame Erläuterungen zur VV Generalauftrag Verletztengeld, Abschnitt 3.1 ff). Ist auf der AU-Bescheinigung das Feld "Arbeitsunfall, -folgen, Berufskrankheit" nicht angekreuzt, kann dies ein Indiz für die Beendigung der arbeitsunfallbedingten AU sein. Kann die Krankenkasse weiterhin von einer arbeitsunfallbedingten AU ausgehen, hat sie weiterhin Verletztengeld zu zahlen; es sei denn, es liegt ein in der VV Generalauftrag Verletztengeld bzw. den diesbezüglichen Gemeinsamen Erläuterungen genannter Grund für die Leistungseinstellung vor.
Bricht der Unfallversicherungsträger das unfallbedingte Heilverfahren ab, informiert er unverzüglich die Krankenkasse in schriftlicher Form über den Zeitpunkt des Abbruchs. Die Krankenkasse stellt die Zahlung des Verletztengeldes spätestens mit Ablauf des Tages ein, an dem die Mitteilung bei ihr eingeht (vgl. Abschnitt 7 VV Generalauftrag Verletztengeld).
Zu der Frage, in welchen Fällen bei zu Unrecht ausgezahltem Verletztengeld die Erstattung wegen Vorsatzes oder grober Fahrlässigkeit ausgeschlossen ist (vgl. Abschnitt 4 VV Generalauftrag Verletztengeld), werden keine Festlegungen getroffen.