TOP 1 Familienversicherung;
hier: Regelmäßigkeit des Gesamteinkommens in den Fällen von häufig wiederkehrenden Familienversicherungen im Wechsel mit versicherungspflichtigen Beschäftigungen von kurzer Dauer
Sachverhalt:
Die Familienversicherung von Ehegatten, Lebenspartnern nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und Kindern in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der Pflegeversicherung verlangt unter anderem, dass diese Familienangehörigen kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V/ § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI).
Unter dem Gesamteinkommen im Sinne der vorgenannten Regelungen zum Ausschluss der Familienversicherung ist nach der Legaldefinition in § 16 SGB IV die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts zu verstehen; es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen. Bei der Prüfung der Frage, ob die maßgebende Gesamteinkommensgrenze überschritten wird, ist ausschließlich das regelmäßig im Monat erzielte bzw. zufließende Gesamteinkommen zu berücksichtigen. Bei der Feststellung des regelmäßigen Gesamteinkommens sind die Grundsätze, die für die Statusentscheidungen im Versicherungsrecht (z. B. für die Beurteilung der Versicherungspflicht oder –freiheit von Beschäftigungsverhältnissen) entwickelt wurden, zu beachten. Insbesondere gilt es, dem Grundsatz einer vorausschauenden Betrachtungsweise ausreichend Rechnung zu tragen.
Aus der Praxis wurde die Frage gestellt, ob in den Fällen von häufig wiederkehrenden Familienversicherungen im Wechsel mit versicherungspflichtigen Beschäftigungen von kurzer Dauer das Arbeitsentgelt aus diesen Beschäftigungen bei der Ermittlung des in der Familienversicherung relevanten regelmäßigen Gesamteinkommens zu berücksichtigen ist. Unter anderem stellt sich die Frage, ob diese Beurteilung von der Häufigkeit der einzelnen Arbeitseinsätze (z. B. halbmonatiger Rhythmus) bzw. davon abhängig ist, ob die Zeiten der jeweiligen Beschäftigungen von vornherein feststehen oder sich kurzfristig ergeben.
Ergebnis:
Die Prüfung des Gesamteinkommens im Sinne des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V bzw. des § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI bei der Feststellung der Familienversicherung ist durch den Grundsatz einer vorausschauenden Betrachtungsweise geprägt. Diese Prüfung kommt allerdings nur für solche Zeiträume infrage, in denen ein möglicher Anspruch auf die Familienversicherung überhaupt auf dem Prüfstand steht. Scheidet die Familienversicherung für bestimmte Zeiträume bereits wegen der Ausübung einer versicherungspflichtigen Beschäftigung nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V aus, sind diese Zeiträume und das in dieser Zeit erzielte Arbeitsentgelt nicht in die Prüfung der Regelmäßigkeit des Gesamteinkommens einzubeziehen. Dies gilt ohne Rücksicht darauf, wie lange die einzelnen Beschäftigungszeiträume dauern, in welchem Rhythmus die Arbeitseinsätze erfolgen und zum welchen Zeitpunkt sie dem Versicherten bzw. der Krankenkasse bekannt sind.
Diese Herangehensweise stellt sicher, dass Arbeitsentgelt, das bereits als ein Tatbestand einer versicherungspflichtigen Beschäftigung zum Ausschluss der Familienversicherung geführt hat, nicht darüber hinaus auf die beschäftigungslosen Zeiten "ausstrahlt" und dadurch in seiner Eigenschaft als Gesamteinkommen für weitere Zeiträume die Familienversicherung ausschließt. Darüber hinaus lässt dieses Verfahren die Verwerfungen vermeiden, die ansonsten durch eine mögliche doppelte Verbeitragung desselben Arbeitsentgeltes (zum einen im Rahmen einer versicherungspflichtigen Beschäftigung und zum anderen im Rahmen einer wegen des Ausschlusses der Familienversicherung notwendigen freiwilligen Mitgliedschaft) entstehen könnten.
Das beschriebene Verfahren entspricht im Übrigen der gängigen Praxis bei den prognostischen Entscheidungen über den Versicherungsstatus, wonach künftige Veränderungen der Einkommenssituation (selbst wenn sie bereits im Voraus bekannt sind) jeweils erst ab dem Zeitpunkt ihrer Wirkung Berücksichtigung finden. Zum Beispiel wird der zu erwartende Entgeltwegfall aus Anlass einer geplanten Inanspruchnahme von Elternzeit im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtungsweise bei der Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts im Sinne des § 6 Abs. 1 SGB V zunächst nicht berücksichtigt und wirkt sich erst ab Beginn der Elternzeit aus. So wird auch in den hier zur Diskussion stehenden Sachverhalten davon ausgegangen, dass sich die aktuelle wirtschaftliche Situation des Versicherten jeweils mit der Aufnahme bzw. Beendigung einer Beschäftigung so grundlegend verändert, dass eine neue Betrachtung – und sei es nur für kurze Zeiträume – erforderlich wird.
TOP 2 Weiterentwicklung des maschinellen Meldeverfahrens zwischen den Krankenkassen bei Durchführung der Familienversicherung
Sachverhalt:
Auf der Grundlage des § 10 Abs. 6 Satz 2 SGB V hat der GKV-Spitzenverband einheitlich und verbindlich für alle Krankenkassen sowie für deren Mitglieder und ihre Familienangehörigen die Einheitlichen Grundsätze zum Meldeverfahren bei Durchführung der Familienversicherung (Fami-Meldegrundsätze)...