BE v. 11./12.05.2004: Leistungsrecht / TOP 2 Zuzahlung zur vollstationären Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V bei einer über den Jahreswechsel hinaus verlaufenden voll stationären Krankenhausbehandlung;

Auswirkungen auf die Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung bei einer zum Ende des Kalenderjahres ablaufenden Zuzahlungsbefreiung

Sachstand:

Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) sind zum 1. Januar 2004 zahlreiche Änderungen im Leistungsrecht in Kraft getreten. So wurde u. a. auch die Höhe und die Dauer der von Versicherten zu leistenden Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung angehoben bzw. verlängert. Konkret zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nach § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V i. V. m. § 61 Satz 2 SGB V von Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Kalendertage 10 EUR je Kalendertag an das Krankenhaus. Darüber hinaus finden ab 1. Januar 2004 auch die Zuzahlungen zur vollstationären Krankenhausbehandlung bei der Vorschrift des § 62 SGB V – Belastungsgrenze – Berücksichtigung. Sofern Versicherte bereits im laufenden Kalenderjahr die Voraussetzungen für eine Befreiung erfüllen, werden sie von den Zuzahlungen – und somit auch von der Zuzahlung für die Krankenhausbehandlung – für den Rest des Kalenderjahres durch ihre Krankenkasse befreit.

Im Zuge der Beratungen im Kreise der Leistungsreferenten der Spitzenverbände der Krankenkassen zum gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GMG wurde die Frage aufgeworfen, wie Fälle - in denen der Versicherte über den Jahreswechsel hinaus vollstationär im Krankenhaus behandelt wird, die Befreiung von den Zuzahlungen jedoch zum 31. Dezember endet - hinsichtlich der Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung für die Zeit ab 1. Januar zu beurteilen sind.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in ihrem gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GRG vom 9. Dezember 1988 die – nachfolgend dargelegten – Grundsätze zur Dauer der Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung festgelegt (vgl. Ausführungen zu § 39 SGB V Abschnitt 7.2. – Dauer der Zuzahlung):

• Die Zuzahlung ist ausschließlich vom Beginn der Krankenhausbehandlung an zu entrichten, und zwar für längstens (jetzt) 28 Kalendertage. Dauert die Krankenhausbehandlung länger als (jetzt) 28 Kalendertage, so entfällt vom (jetzt) 29. Kalendertag an die Zuzahlung.
• Bei der Prüfung, ob die (jetzt) 28-Kalendertage-Frist abgelaufen ist, sind mehrere Krankenhausaufenthalte innerhalb eines Kalenderjahres zusammen zu rechnen.
• Für die Dauer einer erneuten Krankenhausbehandlung im selben Kalenderjahr entfällt eine Zuzahlung, wenn bei einem früheren Aufenthalt die Gesamtdauer der Zuzahlung von (jetzt) 28 Kalendertagen bereits erreicht wurde.
• Ist die (jetzt) 28-Kalendertage-Frist bereits abgelaufen, so tritt bei ununterbrochener Krankenhausbehandlung keine neue Zuzahlungspflicht ein, und zwar auch dann nicht, wenn ein neues Kalenderjahr beginnt.
• Sofern bei Jahreswechsel die Zuzahlungsdauer noch nicht erschöpft ist, ist die noch fehlende Zeit im neuen Kalenderjahr anzuhängen.
• Wird im neuen Kalenderjahr erneut Krankenhausbehandlung erforderlich, so ist die während desselben Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.
• Ist bei einer während der letzten (jetzt) 28 Kalendertage des Kalenderjahres beginnenden Krankenhausbehandlung keine Zuzahlung zu leisten, weil bereits in demselben Kalenderjahr die (jetzt) 28-Kalendertage-Frist abgelaufen war, so tritt auch vom Beginn des neuen Kalenderjahres an keine neue Zuzahlungspflicht ein. Sie beginnt erst mit einer erneuten Krankenhausbehandlung im neuen Kalenderjahr.
• Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist keine Zuzahlung zu leisten. Wird das 18. Lebensjahr während des Krankenhausaufenthaltes vollendet, kommt eine Zuzahlung nicht in Betracht.

Die o. a. Grundsätze wurden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in ihrem gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GMG vom 26. November 2003 nochmals bestätigt (vgl. Ausführungen zu § 39 SGB V Abschnitt 1). Darüber hinaus wurde zwischenzeitlich durch die Sozialgerichtsbarkeit geklärt, dass die Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung sowohl für den Aufnahme- als auch für den Entlassungstag zu zahlen ist (vgl. BSG-Urteile vom 19. Februar 2002, Az.: B 1 KR 3/01 R, B 1 KR 32/00 R, B 1 KR 2/01 R).

Im Folgenden sollen die Konsequenzen der durch das GMG bedingten Änderungen näher beleuchtet und daraus abgeleitet, zwei Lösungsalternativen näher dargestellt werden.

Lösungsalternative 1:

Wie bereits oben dargestellt, zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nach § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V i. V. m. § 61 Satz 2 SGB V vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Kalendertage 10 EUR je Kalendertag an das Krankenhaus. Nach dem konkreten Wortlaut des § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V könnte die Rechtsauffassung vertreten werden, dass bis zum Erreichen der 28-Kalendertage-Frist auf die tatsächliche Ableistung der Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung abzustellen ist. Sofern also für Versicherte aufgrund einer zu diesem Zeitpunkt bestehenden Befre...