BE v. 13./14.06.2016: Leistungsrecht

TOP 1 § 62 SGB V – Belastungsgrenze

hier: Überarbeitung der Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V aufgrund des GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetzes

Sachstand:

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze von 2 v. H. bzw. 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Abs. 4 KVLG 1989 jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben (§ 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II erhalten, ist als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Abs. 2 Satz 1 SGB II maßgeblich (vgl. § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V).

In diesem Zusammenhang haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene bereits vor einer entsprechenden gesetzlichen Regelung in § 62 SGB V aufgrund der BSG-Rechtsprechung vom 26.6.2007, B 1 KR 41/06 R, mit Besprechungsergebnis zum TOP 5 vom 17./18.6.2009 der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht empfohlen, dass bei der Ermittlung der Belastungsgrenze Kinder bis zu dem Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind) zu den berücksichtigungsfähigen Angehörigen zählen und ab dem Kalenderjahr, in dem Kinder das 19. Lebensjahr vollenden, das Bestehen einer Familienversicherung grundsätzlich Voraussetzung für eine Berücksichtigung als Angehörige ist.

Der Personenkreis der Angehörigen im Sinne des § 62 Abs. 2 SGB V wurde dementsprechend vom GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene in den Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V bisher dahingehend definiert, dass Angehörige der/die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebende/n

• Ehegatte/Lebenspartner,
• sonstigen Angehörigen (nur im Recht der landwirtschaftlichen Krankenversicherung),
• Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind) und
• Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern eine Familienversicherung nach § 10 SGB V/§ 7 Abs. 1 KVLG 1989 besteht,

sind.

In Fällen des § 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V ist der Familienverbund nach Abschnitt 4.1 Abs. 1 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V [SGB V § 62 VGS] grundsätzlich als Bedarfsgemeinschaft anzusetzen. Sofern durch eine andere Behörde bereits eine Bedarfsgemeinschaft festgestellt wurde (insbesondere bei Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII), ist diese als Familienverbund im Sinne der Erläuterungen zu übernehmen, soweit sie nicht mehr Personen umfasst, als nach Abschnitt 4.1 Absatz 1 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V Berücksichtigung finden.

Durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG, BGBl. I Nr. 33 vom 24.07.2014, S. 1133 ff.) wurde mit Wirkung zum 1.1.2016 der Vorrang der Familienversicherung vor der Versicherungspflicht für Bezieher von Arbeitslosengeld II aufgehoben. Damit sind seit dem 1.1.2016 alle Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V, soweit sie nicht privat krankenversichert oder dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind.

Ausweislich der Gesetzesbegründung hat der Gesetzgeber mit der Änderung beabsichtigt, dass die bis zum 31.12.2015 notwendige Prüfung, ob eine Familienversicherung vorrangig ist, für Versicherungszeiten ab dem 1.1.2016 entfällt. Grund hierfür sei, dass diese Prüfung für die Jobcenter und die Krankenkassen verwaltungsaufwändig und fehleranfällig war. Ebenso entfallen durch die gesetzliche Neuregelung die komplexen – und dadurch ebenfalls verwaltungsaufwändigen und fehleranfälligen – Prüfungen der Jobcenter, durch die bisher die Höhe der Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge der Beziehenden von Arbeitslosengeld II ermittelt wurden. Dadurch solle eine erhebliche Rechts- und Verwaltungsvereinfachung eintreten (vgl. BT-Drucks. 18/1307, S. 2 und 3).

Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB II erhalten Personen Arbeitslosengeld II, die das 15. Lebensjahr vollendet und die Altersgrenze nach § 7a SGB II noch nicht erreicht haben, sofern sie die weiteren Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Sie bilden nach § 7 Abs. 3 SGB II mit ihren im gemeinsamen Haushalt lebenden Eltern eine Bedarfsgemeinschaft im Sinne des SGB II, sofern sie selbst unverheiratet sind und das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Unabhängig von der Art ihrer Versicheru...