BE v. 16.03.2005: Versicherungs- und Beitragsrecht / TOP 3 Familienversicherung von Kindern familienversicherter Kinder

Sachverhalt:

Mit der durch das Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (Verwaltungsvereinfachungsgesetz) vom 21.03.2005 (BGBl I S. 818) erfolgten Ergänzung des § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V sowie § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB XI wird der von der Familienversicherung erfasste Personenkreis (Ehegatte, Lebenspartner und Kinder des Mitglieds) um eine weitere Personengruppe erweitert. Danach können auch Kinder von familienversicherten Kindern familienversichert sein.

Die Neuregelung tritt am 30.03.2005 in Kraft (vgl. Artikel 32 Abs. 1 des Verwaltungsvereinfachungsgesetzes). Sie schließt – einem sozial- und familienpolitischen Anliegen folgend – eine Lücke im Versicherungsschutz von Kindern, die dann entsteht, wenn beispielsweise die Mutter des Kindes familienversichert und der Vater nicht bekannt oder selbst familienversichert ist und auch eine Familienversicherung über die Großeltern nicht hergeleitet werden kann.

Ergebnis:

Mit der durch das Verwaltungsvereinfachungsgesetz erfolgten Ergänzung des § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V sowie § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB XI wird der familienversicherte Personenkreis in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der Pflegeversicherung erweitert. Danach kommt auch für Kinder von familienversicherten Kindern die Familienversicherung in Betracht, sofern die übrigen Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2 und 3 SGB V bzw. § 25 Abs. 1, 2 und 3 SGB XI erfüllt sind. Die Familienversicherung dieser Kinder ist zur Mitgliedschaft des Stammversicherten sowie der daraus abgeleiteten Familienversicherung des Elternteils streng akzessorisch, das heißt, das Bestehen der Familienversicherung der in Rede stehenden Kinder hängt – den Beginn und das Ende betreffend – sowohl von der Mitgliedschaft des Stammversicherten als auch von der Familienversicherung des Elternteils ab ("doppelte Anspruchsträgerschaft"). Endet beispielsweise die Familienversicherung des Elternteils wegen Erreichens der Altersgrenze nach § 10 Abs. 2 Nr. 2 SGB V bzw. § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB XI, endet auch die abgeleitete Familienversicherung des Kindes.

Im Regelfall dürfte es sich bei dem Mitglied (Stammversicherter), das die Familienversicherung des Kindes (des familienversicherten Kindes) vermittelt, um einen Großelternteil handeln. Da das Kindeskind hier allerdings versicherungsrechtlich nicht als Enkel, sondern eben als Kind des familienversicherten Kindes in Erscheinung tritt, ist eine Prüfung des überwiegenden Unterhalts nach § 10 Abs. 4 Satz 1 SGB V bzw. § 25 Abs. 2 Satz 2 SGB XI nicht erforderlich.

Die Neuregelung verlangt nicht zwingend die Durchführung der Familienversicherung des Kindes bei der Krankenkasse, bei der ein Elternteil familienversichert ist. Sofern auch ohne die Neuregelung für das Kind eine Familienversicherung in Betracht kommt, demnach die Voraussetzungen des § 10 SGB V bzw. § 25 SGB XI mehrfach erfüllt sind, besteht ein Wahlrecht nach § 10 Abs. 5 SGB V.

Die Neuregelung erfordert im Übrigen keine Anpassung des Einheitlichen Meldeverfahrens zur Durchführung der Familienversicherung (Meldeverfahren-FV). Die entsprechenden Angaben in den Vordrucken nach den Anlagen 1 und 3 Meldeverfahren-FV sind vom Mitglied im Abschnitt Familienangehörige (Nummer 2) in einer der Spalten "Kind" zu machen. Die Vordrucke sind auch für diese Kinder lediglich vom Mitglied zu unterschreiben; eine zusätzliche Unterschrift des ebenfalls familienversicherten Elternteils ist nicht erforderlich. Hinsichtlich des nach Nummer 3.4 Meldeverfahren- FV vorgesehenen Prüfrhythmus für Anfragen zum Fortbestand der Familienversicherung gilt der für das familienversicherte Kind maßgebliche Prüfrhythmus.

Stellt sich zu einem späteren Zeitpunkt heraus, dass die Voraussetzungen der Familienversicherung für ein Kind eines familienversicherten Kindes erfüllt sind, ist aber zunächst für das Kind oder das Kindeskind eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V oder nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10 SGB V durchgeführt worden, ist das Versicherungsverhältnis rückwirkend (frühestens jedoch vom Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung an) zu korrigieren. In diesen Fällen handelt es sich um einen rückwirkenden Austausch der Rechtsgrundlagen nach vorausgegangener Änderung der rechtlichen Verhältnisse, der eine Korrektur des Versicherungsverhältnisses von Anfang an erforderlich macht. Das gilt selbst dann, wenn die Krankenkasse, die die Versicherung zunächst durchgeführt hat, und die nunmehr für die Durchführung der Familienversicherung zuständige Krankenkasse nicht identisch sind. Ist allerdings bei Beteiligung unterschiedlicher Krankenkassen die andere gesetzliche Krankenversicherung auf der Grundlage des § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V geführt worden, kommt eine rückwirkende Korrektur des Versicherungsverhältnisses nicht in Betracht, wenn die Krankenkasse bereits Leistungen erbracht hat (vgl. Abschnitt I 1.9 des gemeinsamen Rundschreibens zum Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht in der Kranken- und Pflegeversicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld ...