BE v. 16.12.2004: Leistungsrecht / TOP 4 Härtefälle nach § 62 SGB V;

hier: Nachweis des Vorliegens einer chronischen Erkrankung

Sachstand:

Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen beträgt nach § 62 Abs. 1 SGB V für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die weitere Dauer der Behandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen. Auf den jährlichen Nachweis kann verzichtet werden, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, d.h. Wegfall der chronischen Krankheit, vorliegen. So dürfte z.B. bei Pflegebedürftigen regelmäßig anzunehmen sein, dass die chronische Erkrankung weiterhin vorliegt, sofern in der Beurteilung des Pflegebedarfs keine Änderung eingetreten ist. Aber auch in anderen Fällen kann es denkbar sein, dass die Krankenkasse anhand ihres Datenbestandes über ausreichende Nachweise verfügt – z. B. bei Dialysepatienten - (vgl. auch Schreiben des BMGS vom 12.10.2004).

Es stellt sich die Frage, wie in den verbleibenden Fällen die Formulierung "... nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen ..." konkret auszulegen ist. Teilweise fordern Krankenkassen von Versicherten, die im Laufe des Kalenderjahres 2004 den Nachweis erbracht haben, dass sie sich wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung befinden, bereits Anfang 2005 einen erneuten Nachweis. Dies hat zur Folge, dass Versicherte, die beispielsweise Ende 2004 einen entsprechenden Nachweis erbracht haben, diesen bereits Anfang 2005 erneut zu führen hätten.

Besprechungsergebnis:

Versicherte, die im Laufe eines Kalenderjahres die Voraussetzungen "schwerwiegende Krankheit mit Dauerbehandlung" gemäß § 62 Abs. 1 SGB V erfüllen und dies entsprechend nachgewiesen haben, brauchen grundsätzlich erst zum Ende des folgenden bzw. zu Beginn des übernächsten Kalenderjahres einen weiteren Nachweis über die weitere Dauer dieser Behandlung zu erbringen. Hiervon wird jedoch abgesehen, wenn keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Änderung der Verhältnisse vorliegen; insoweit wird auf das Schreiben des BMGS vom 12. Oktober 2004 verwiesen.

Anmerkung

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich inzwischen am 21. Dezember 2004 mit der Definition der schwerwiegenden chronischen Krankheit i. S. des § 62 SGB V befasst und mit Wirkung ab 1. Januar 2005 eine Verfahrenserleichterung für Pflegebedürftige der Pflegestufen 2 oder 3 nach dem 2. Kapitel SGB XI beschlossen. Demzufolge wird bei einer festgestellten Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflegebedürftigkeit nach einer dieser Pflegestufen das Vorliegen einer Dauerbehandlung unterstellt. In ihrer gemeinsamen Verlautbarung vom 22. Dezember 2004 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen, vorbehaltlich der noch ausstehenden Nichtbeanstandung durch das BMGS, eine sofortige Umsetzung dieses Beschlusses empfohlen (vgl. aber zwischenzeitliche Veröffentlichung im BAnz Nr. 249 vom 31.12.2004, Seite 24743).