hier: Ermittlung der Belastungsgrenze bei Tod des gesetzlich Krankenversicherten
Sachstand:
Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze in Höhe von 2 vom Hundert (v. H.) bzw. unter bestimmten Voraussetzungen 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Erreicht der Versicherte die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres, hat die Krankenkasse - auf Antrag (§ 19 Satz 1 SGB IV) - eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) jeweils zusammengerechnet. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 v. H. und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 v. H. der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG ergebenden Betrag zu vermindern; die nach § 62 Abs. 2 Satz 2 SGB V bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt (§ 62 Abs. 1 Satz 1 und 2 und Abs. 2 Satz 1 bis 3 SGB V i. V. m. § 33b SGB I). Für den Fall, dass ein Mitglied des Familienverbundes im laufenden Kalenderjahr stirbt, ist diese Person gleichwohl bei der Ermittlung der Belastungsgrenze zu berücksichtigen. Verstirbt ein Mitglied des Familienverbundes nach einer Befreiung im Laufe des Kalenderjahres, kann auf Antrag der hinterbliebenen berücksichtigungsfähigen Familienangehörigen eine Neufeststellung der Belastungsgrenze unter Berücksichtigung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Verstorbenen bis zum Todestag und ggf. eine Erstattung der zu viel gezahlten Beträge erfolgen (Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V, Abschnitt 4.1 Abs. 11).
Mit Schreiben vom 13. August 2009 hat das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS NRW) u. a. das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) um Übermittlung der Auffassung gebeten, inwieweit das Einkommen des im gemeinsamen Haushalt lebenden, nicht gesetzlich krankenversicherten Angehörigen für die Ermittlung der Belastungsgrenze zu berücksichtigen ist, wenn der gesetzlich Krankenversicherte im Laufe des Jahres verstorben ist. Das MAGS NRW vertritt in seinem Schreiben die Rechtsauffassung, dass das Einkommen der nicht gesetzlich krankenversicherten Angehörigen auch nur bis zum Zeitpunkt des Todes des Versicherten berücksichtigt werden könne. Diese Rechtsauffassung wird damit begründet, dass die Regelung des § 62 SGB V auf den Gedanken der wirtschaftlichen Gemeinschaft von Personen abziele und insofern bei der Ermittlung der zumutbaren Belastungsgrenze die gesamten (Familien)einnahmen zu berücksichtigen seien, die dem tatsächlichen Lebensunterhalt dienen. § 62 SGB V solle sicherstellen, dass Versicherte durch Zuzahlungen nicht überfordert, sondern nur bis zu einem bestimmten Teil ihrer Bruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt belastet werden. Eine solche Entscheidung sei nur bis zum Tod des Versicherten zu treffen. Das nach dem Tod des Versicherten von seinen Angehörigen erzielte Einkommen könne nicht mehr dem Lebensunterhalt des Versicherten dienen. Das Einkommen der nicht gesetzlich krankenversicherten Angehörigen sei deshalb auch nur bis zum Zeitpunkt des Todes des Versicherten zu berücksichtigen.
Mit Schreiben vom 2. September 2009 (Anlage 1) hat das BMG den GKV-Spitzenverband um eine Stellungnahme zur Verfahrenspraxis der Krankenkassen bei der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V in dem beschriebenen Sachverhalt gebeten und zugleich mitgeteilt, dass sich der Rechtsauffassung des MAGS NRW angeschlossen werde.
In seiner mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene abgestimmten Stellungnahme vom 1. Dezember 2009 (Anlage 2) hat der GKV-Spitzenverband darauf hingewiesen, dass eine Berechnung der Belastungsgrenze unter Einbeziehung der Einnahmen weiterer berücksichtigungsfähiger Mitglieder des Familienhaushalts nur bis zum Todestag des gesetzlich Versicherten durch die gesetzlichen Regelungen nicht gedeckt sei. Der § 62 SGB V ziele auf die wirtschaftliche Gemeinschaft von Personen und eine Betrachtung für Kalenderjahre ab. Die Ermittlung der Belastungsgrenze in Fällen, in denen eine gesetzlich versicherte Person im Familienhaushalt verstirbt und die weiteren berücksichtigungsfähigen Familienmitglieder des Familienhaushaltes nicht der gesetzlichen Krankenversicherung angehören, könne nicht anders beurteilt werden als in Fallgestaltungen, in denen die anderen Mitglieder des Familienhaushaltes der geset...