BE v. 23./24.02.2005: Leistungsrecht

TOP 1 Befreiung von Zuzahlungen nach § 62 SGB V bei Zuständigkeit mehrerer Krankenkassen

hier: Mitteilungen zwischen den beteiligten Krankenkassen bei Befreiungen auf Grund einer Vorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze

Sachstand:

Versicherte können nach der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V durch eine Vorauszahlung für das verbleibende Kalenderjahr von der Zuzahlung befreit werden.

Analog dem Verfahren der Zuzahlungserstattungen ermittelt die zuerst angegangene Krankenkasse zugleich mit Wirkung für die anderen beteiligten Krankenkassen die individuelle Belastungsgrenze. Mit der Überweisung der Vorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze an die nach Abschnitt 1.3 Abs. 1 der Verwaltungsvereinbarung zuständige Krankenkasse stellt diese ihrem Versicherten einen Befreiungsausweis aus. Zusätzlich informiert die Krankenkasse ihren Versicherten mit der Ausstellung des Befreiungsausweises über die Möglichkeit, dass die bei den anderen Krankenkassen versicherten berücksichtigungsfähigen Angehörigen ebenfalls für den Rest des Kalenderjahres befreit werden können.

Bei den Zuzahlungserstattungen werden die von den anderen Krankenkassen zu erstattenden Teilbeträge dem Versicherten mit einem abgestimmten Mustervordruck in entsprechender Anzahl mitgeteilt. Bei den Vorauszahlungen ist hingegen bisher keine Absprache getroffen worden, wie und welche Informationen der anderen Krankenkasse zu übermitteln sind.

In Abschnitt 1.3 Abs. 2 der Verwaltungsvereinbarung wird lediglich geregelt, dass die (zuständige) Krankenkasse ihren Versicherten mit der Ausstellung des Befreiungsausweises zusätzlich über die Möglichkeit informiert, dass die bei den anderen Krankenkassen versicherten berücksichtigungsfähigen Angehörigen ebenfalls für den Rest des Kalenderjahres befreit werden können.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer sprechen sich dafür aus, dass bei Befreiungen auf Grund einer Vorauszahlung die Information nach Abschnitt 1.3 Abs. 2 der Verwaltungsvereinbarung auch Angaben zu den Personalien (Name, Vorname, Geburtsdatum) der bei der Ermittlung der Belastungsgrenze berücksichtigten Haushaltsangehörigen enthalten soll und zudem vermerkt wird, ob die 1- oder 2-prozentige Belastungsgrenze zum Tragen kommt.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen werden dies bei der nächsten Überarbeitung der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V entsprechend berücksichtigen und empfehlen, bereits vorab nach dem Besprechungsergebnis zu verfahren.

TOP 2 Befreiung von Zuzahlungen nach § 62 SGB V

hier: Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bei in nicht ehelicher Lebensgemeinschaft lebenden Empfängern von Sozialhilfe (SGB XII) bzw. Arbeitslosengeld II (SGB II)

Sachstand:

Versicherte haben nach § 62 Abs. 1 SGB V während eines jeden Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden nach § 62 Abs. 2 Satz 1 bis 3 SGB V Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) jeweils zusammengerechnet. Für die im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners i.S. d. LPartG bzw. für jedes ihrer Kinder sind die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt um die im Gesetz näher definierten Werte zu mindern.

Abweichend hiervon ist bei Versicherten,

1. die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch (XII) Sozialgesetzbuch (SGB) oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des BVG oder Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten,
2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden

sowie für den in § 264 SGB V genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 SGB XII (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

In der Verwaltungsvereinbarung zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V - Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V - vom 28. Juli 2004 werden in Abschnitt 2.1 die zu berücksichtigenden Angehörigen i. S. des § 62 SGB V definiert. Danach gehören dazu die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebenden

• Ehegatten/Lebenspartner i. S. d. LPartG,
• sonstigen Angehörigen (nur im Recht der landwirtschaftlichen Krankenversicherung) und
• Kinder, sofern sie familienversichert sind.

Für die in § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V beschriebenen Ausnahmefälle, in denen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft die Berücksichtigung des Regelsatzes nach der Regelsatzverordnung maßgebend ist, wird in der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V grundsätzlich der definierte Familienverbund als Bedarfsgemeinschaft i. S. dieser Vorschrift bestimmt. Sofern durch eine andere Behörde bereits eine Bedarfsgemeinschaft festges...