BE v. 27.10.2006: Krankenversicherung/Unfallversicherung

TOP 1 Zahlung von Verletztengeld für zurückliegende Zeiträume

Sachstand [Problemdarstellung]

Nach der VV Generalauftrag Verletztengeld haben die Krankenkassen die Berechnung und Zahlung des Verletztengeldes für den dort beschriebenen Personenkreis im Auftrage des Unfallversicherungsträgers übernommen. Die VV Generalauftrag Verletztengeld kommt zur Anwendung, wenn der Krankenkasse ein im Rahmen der verschiedenen Heilverfahren der Unfallversicherung ausgestellter Arztbericht vorliegt, aus dem ersichtlich ist, dass allgemeine oder besondere Heilbehandlung zu Lasten des Unfallversicherungsträgers eingeleitet wurde bzw. beim Kinderpflege-Verletztengeld Anhaltspunkte für einen Arbeits-/Schulunfall des Kindes vorliegen (vgl. Abschn. 1 der gemeinsamen Erläuterungen zur VV Generalauftrag Verletztengeld). In nicht von der VV Generalauftrag Verletztengeld erfassten Fällen (u.a. bei Berufskrankheiten) kann der Unfallversicherungsträger der Krankenkasse nach der VV Einzelauftrag einen entsprechenden Einzelauftrag erteilen. Für die Fälle der VV Generalauftrag Verletztengeld und der VV Einzelauftrag haben die Krankenkassen nach der VV Beiträge außerdem die Feststellung der Versicherungs- bzw. Beitragspflicht zur Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung sowie die Berechnung und Abführung bzw. Anforderung der vom Verletzten und/oder Unfallversicherungsträger zu tragenden Beiträge übernommen. Zur Abgeltung der ihnen durch diese Auftragstätigkeiten entstehenden Verwaltungskosten und Zinsverluste erhalten die Krankenkassen jeweils einen Grundbetrag sowie 1,5 v. H. der aufgrund des Auftrags verauslagten Beträge (Verletztengeld, Übergangsgeld, vom Unfallversicherungsträger zu tragende Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung).

Berichten aus der Praxis zufolge kommt es seit einiger Zeit des öfteren zu Meinungsverschiedenheiten in Fällen, in denen Krankengeld gezahlt wurde und noch während oder auch nach Ende des Krankengeldbezugs ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit anerkannt wurde. Jedenfalls einige Krankenkassen vertreten die Auffassung, dass das gezahlte Krankengeld rückwirkend als Verletztengeld zu werten ist und dementsprechend die Berechnung des prozentualen Ersatzes nicht nur auf der Grundlage evtl. nachzuzahlender "Verletztengeld- oder Beitragsspitzbeträge", sondern auf der Grundlage des Gesamtbetrags der Entgeltersatzleistungen bzw. der Trägerbeiträge erfolgen muss.

Darüber hinaus ist auch fraglich, wie hinsichtlich der Entschädigung der Krankenkasse verfahren werden soll, wenn in dem Zeitraum, für den rückwirkend die Zahlung von Verletztengeld in Betracht kommt, Übergangsgeld oder Arbeitslosengeld gezahlt wurde.

Besprechungsergebnis [Problemlösung]

1. Rückwirkende Anerkennung eines Arbeitsunfalls nach Ende der Arbeitsunfähigkeit

[Abschn.] 1.1

Bei rückwirkender Anerkennung eines Arbeitsunfalls nach Ende der Arbeitsunfähigkeit macht die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch gegenüber dem Unfallversicherungsträger für das von ihr gezahlte Krankengeld nach § 105 SGB X und die von ihr entrichteten Trägeranteile an den Beiträgen zur Rentenversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit geltend. Das zu erstattende Krankengeld sowie die zu erstattenden Trägeranteile an den Beiträgen zur Rentenversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit gelten nicht als im Rahmen der VV Generalauftrag Verletztengeld gezahltes Verletztengeld bzw. nicht als im Rahmen der VV Beiträge für den Unfallversicherungsträger verauslagte Trägeranteile. Die Krankenkasse hat insoweit keinen Anspruch auf die nach der VV Generalauftrag Verletztengeld und der VV Beiträge vorgesehene Entschädigung für Verwaltungskosten und Zinsverluste.

Des Weiteren berechnet die Krankenkasse die für die Vergangenheit vom Unfall-versicherungsträger zu entrichtenden Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung und fordert diese vom Unfallversicherungsträger an. Als Verwaltungskostenersatz erhält sie den nach der VV Beiträge für das Verfahren Krankenversicherung/Pflegeversicherung vorgesehenen Grundbetrag.

[Abschn.] 1.2

Für die weitere Rückabwicklung prüft die Krankenkasse, ob der Verletzte noch einen Differenzbetrag zwischen dem erhaltenen Krankengeld und dem Verletztengeld (Verletztengeld-Spitzbetrag) beanspruchen kann. Ggf. zahlt sie den - eventuell um nachzuentrichtende Versichertenanteile an den Beiträgen zur Rentenversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit geminderten - Verletztengeld-Spitzbetrag aus, führt die ggf. nachzuentrichtenden Beiträge zur Rentenversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit ab und berichtigt die in diesem Zusammenhang erforderlichen Meldungen. Die Krankenkasse erhält vom Unfallversicherungsträger als Verwaltungskostenersatz - unabhängig davon, ob ein Verletztengeld-Spitzbetrag zu zahlen bzw. Trägerbeiträge zur Rentenversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit nachzuentrichten sind - den nach der VV Generalauftrag Verletztengeld vorgesehenen sowie den nach der VV Beiträge für das Verfahren Rentenversicherung/Bundesagentur für Arbeit vorgesehenen Grundbetrag. Sofern ein Verletztengeld-Spitzbetrag zu zahlen und/oder Trägerbeiträge zur Rentenversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit nachzuentrichten waren, erhält sie vom Unfallversicherungsträger zusätzli...