Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU) / 2.2.2.5 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können von der GKV nach §§ 40 und 41 SGB V, der gesetzlichen Rentenversicherung nach §§ 9 ff. SGB VI und durch die Unfallversicherungsträger nach § 26 SGB VII (jeweils in Verbindung mit §§ 42 ff. SGB IX) erbracht werden.

Selbst bei Vorliegen einer erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit ist eine Rehabilitationsleistung nur dann indiziert, wenn die individuelle Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positive Rehabilitationsprognose festgestellt bzw. eingeschätzt wurde und ein realistisches Rehabilitationsziel formuliert werden konnte.

Reicht die ambulante Krankenbehandlung zur Überwindung der Krankheitsfolgen nicht aus, so ist bei AU zu prüfen, ob die Reintegration in den Arbeitsprozess mit Hilfe einer ambulanten oder stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation erreicht werden kann. Hier muss beachtet werden, dass bei "erheblicher Gefährdung" oder gar bereits vorhandener "Minderung der Erwerbsfähigkeit" die Rentenversicherung vorrangig zuständig ist (§ 40 Abs. 4 SGB V).

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben sind in der Rentenversicherung von der Erfüllung persönlicher (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlicher Voraussetzungen (§ 11 und Ausschlussgründe § 12 Abs. 1 SGB VI) abhängig.

Die persönlichen Voraussetzungen nach § 10 SGB VI für eine medizinische Rehabilitation erfüllen Versicherte,

1.	''deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und

2.

bei denen voraussichtlich

a)	bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen der medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann,

b)	bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann''.

Die persönlichen/medizinischen Voraussetzungen des Rentenversicherungsträgers sind bei Empfehlungen, die im Rahmen von Aufträgen zu den medizinischen Voraussetzungen des § 51 Abs. 1 SGB V abgegeben werden, durch die Gutachterin oder den Gutachter zu beachten. Das Vorliegen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger ist – soweit dort beurteilbar – durch die Krankenkasse zu prüfen. Sind die persönlichen und/oder versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Zuständigkeit der Rentenversicherung nicht erfüllt, kann bei Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen die Zuständigkeit der Krankenkasse gegeben sein.

Eine Sonderstellung nehmen Geschwulsterkrankungen ein. Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI können die Rentenversicherungsträger Leistungen zur onkologischen Nachsorge erbringen. Hierbei müssen die persönlichen Voraussetzungen nach § 10 SGB VI nicht vorliegen.

Es reicht aus, wenn die körperlichen, seelischen, sozialen und beruflichen Behinderungen positiv beeinflussbar sind. Hat eine operative oder Strahlentherapie stattgefunden, so muss diese Behandlung abgeschlossen sein. Eine noch laufende zytostatische Behandlung ist kein absoluter Hinderungsgrund für onkologische Nachsorgeleistungen. Eine ausreichende Belastbarkeit muss gegeben sein. Der Rehabilitand soll in der Regel allein reisefähig sein. (DRV-Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung, Rehabilitationsbedürftigkeit bei onkologischen Krankheiten, 06.01.2011)