| Antragsteller |
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| Name, Vorname |
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Personal-Nr. |
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Hiermit beantrage ich einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von …........ EUR
für eine Bildschirmarbeitsplatzbrille.
Die Notwendigkeit der Arbeitsplatzbrille wurde von einem Betriebs- bzw. Augenarzt bescheinigt (siehe Anlage). Alle Angaben gegenüber dem Betriebs- bzw. Augenarzt hinsichtlich der für die Brillenverordnung maßgeblichen Verhältnisse habe ich wahrheitsgemäß gemacht.
Ich erkläre außerdem, dass ich keine Erstattung durch Dritte (auch keine anteilige Zuzahlung) erhalten habe oder noch geltend machen werde. Ich verpflichte mich, die Bildschirmarbeitsplatzbrille pfleglich zu behandeln und nur für die Bildschirmarbeit im Rahmen meines Dienstverhältnisses einzusetzen. Mir ist bewusst, dass die Brille zum Führen von Fahrzeugen nicht geeignet ist.
_____________________________________ Ort/Datum |
_______________________________________ Unterschrift Antragsteller |
Anlagen
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Verordnung des Betriebsarztes bzw. Augenarztes |
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Rechnung des Optikers (ggf. getrennte Rechnungen über erstattungsfähige Leistungen und private Zusatzleistungen) |
Stellungnahme des Betriebsarztes
Der Antragsteller wurde im Hinblick auf eine Tätigkeit am Bildschirmarbeitsplatz betriebsärztlich untersucht. Eine spezielle Sehhilfe nach § 6 BildscharbV (Arbeitsplatzbrille) ist aus betriebsärztlicher Sicht erforderlich.
Bemerkungen:
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_____________________________________ Ort/Datum |
_______________________________________ Unterschrift Betriebsarzt |
Alternativ: Stellungnahme des Augenarztes
Unter Berücksichtigung der augenärztlichen Untersuchung ist für den/die Antragsteller/in eine spezielle Sehhilfe nach § 6 BildscharbV erforderlich. Die Beschaffenheit der Sehhilfe ergibt sich aus beiliegender Verordnung. Es handelt sich hierbei um eine spezielle Sehhilfe für einen Bildschirmarbeitsplatz.
Bemerkungen:
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_____________________________________ Ort/Datum |
_______________________________________ Unterschrift Augenarzt |
Optional: Stellungnahme des Optikers
Die Bildschirmbrille wurde gemäß der Verordnung des Betriebsarztes bzw. Augenarztes angefertigt. Es handelt sich bei der Sehhilfe um eine Brille mit:
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Einstärkengläser (reine Bildschirmarbeit) |
| [ ] |
Bifokalgläser (reine Bildschirmarbeit und zum Lesen) |
| [ ] |
spezielle Gleitsichtgläser (für Bildschirmarbeit, Lesen und ggf. Sehen im Raum z. B. bei Publikumsverkehr) |
| [ ] |
Sonstiges: ..................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... |
Es handelt sich nicht um eine Universalgleitsichtbrille. Die Brillenglas-Werte wurden gemäß Medizinproduktegesetz dokumentiert.
_____________________________________ Ort/Datum |
_______________________________________ Unterschrift Optiker |