Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung nach SGB 12. kein Beitrittsrecht zur freiwilligen Versicherung
Leitsatz (amtlich)
Während des Bezugs laufender Hilfe zum Lebensunterhalt oder der Grundsicherung nach dem SGB 12 bestand das befristet eingeräumte Beitrittsrecht zur gesetzlichen Krankenversicherung nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB 5 nicht.
Normenkette
SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 2a Fassung: 2003-12-24; SGB 5 § 5 Abs. 8a Fassung: 2007-03-26, Abs. 1 Nr. 13 Fassung: 2007-03-26, § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 8, § 264 Abs. 2; SGB 12 § 41
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin aufgrund ihres Beitritts freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse geworden ist.
Die 1917 geborene Klägerin bezog seit ihrer Übersiedlung aus der Ukraine im Juni 2002 Hilfe zum Lebensunterhalt nach den Vorschriften des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) und erhält seit dem 1.1.2005 Leistungen der Grundsicherung im Alter nach §§ 41 ff SGB XII. Sie war zu keiner Zeit gesetzlich oder privat krankenversichert. Die Krankenbehandlung hat seit dem 1.1.2004 die beklagte Krankenkasse zu Lasten des Sozialhilfeträgers übernommen (§ 264 Abs 2 Satz 1 und Abs 7 SGB V) . Den gegenüber der Beklagten zu Beginn des Jahres 2005 erklärten Beitritt als freiwilliges Mitglied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) lehnte diese mit Bescheid vom 17.1.2005 ab, weil die Klägerin über den 1.1.2005 hinaus Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII erhalte und damit nicht zum beitrittsberechtigten Personenkreis nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V gehöre. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.3.2005 zurück.
Das Sozialgericht (SG) hat mit Gerichtsbescheid vom 7.7.2005 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ua ausgeführt, die Voraussetzungen des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V seien nicht erfüllt, weil diese Vorschrift verlange, dass über den 31.12.2004 hinaus keine Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem BSHG oder vergleichbare Leistungen, insbesondere nach dem SGB XII, bezogen würden, wie sich bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift ergebe. Diese Auslegung entspreche auch der bezweckten Gleichstellung der ehemaligen Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt mit Personen, die aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld II (Alg II) Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse geworden seien und diese Mitgliedschaft bei Aufnahme einer versicherungsfreien Beschäftigung oder einer selbstständigen Tätigkeit fortsetzen könnten. Die Gleichstellung sei allerdings nur im Hinblick darauf, dass Bezieher von Alg II die Vorversicherungszeit erfüllten und nach Beendigung des Bezuges die Mitgliedschaft fortsetzen könnten, nicht jedoch im Hinblick auf die durch § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V begründete Mitgliedschaft erfolgt. Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom 28.3.2006 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V erfasse Personen, deren Bezug von Leistungen nach dem BSHG vor dem 1.1.2005 beendet worden sei. Der Gesetzesbegründung lasse sich noch mit der erforderlichen hinreichenden Bestimmtheit entnehmen, dass das Beitrittsrecht ausschließlich erwerbsfähigen Personen eingeräumt werden sollte.
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin sinngemäß die Verletzung von § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V. Das LSG habe die Grenzen der Auslegung überschritten und eine unzulässige Einschränkung des gesetzlichen Tatbestandes vorgenommen. Würde man der Auffassung des LSG folgen, wäre der danach beitrittsberechtigte Personenkreis der Erwerbsfähigen so eng begrenzt, dass es schon fraglich sei, ob nicht eine Regelung für einen Einzelfall getroffen worden sei. Im Hinblick auf die Möglichkeit, eine private Krankenversicherung abzuschließen, sei das Schutzbedürfnis dieses Personenkreises nicht erkennbar.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28.3.2006 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 7.7.2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17.1.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.3.2005 aufzuheben und festzustellen, dass die Klägerin seit dem 1.1.2005 freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten ist.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin ist unbegründet.
Im Ergebnis zutreffend hat das LSG die Berufung gegen den die Klage abweisenden Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen. Zu Recht ist die Beklagte davon ausgegangen, dass die Klägerin nicht zum Beitritt zur GKV berechtigt war und deshalb nicht freiwilliges Mitglied in der GKV geworden ist.
Die Klägerin hat neben der Anfechtungsklage eine Feststellungsklage erhoben. Hierauf konnte sie sich zulässig beschränken, weil die Mitgliedschaft bei einem bestehenden Beitrittsrecht bereits durch die Beitrittserklärung begründet wird (vgl - zur Feststellungsklage als richtiger Klageart in Streitigkeiten über das Beitrittsrecht - Urteil des Senats vom 18.5.2005, B 12 P 3/04 R, SozR 4-3300 § 26a Nr 1 RdNr 5 mwN) .
Die angefochtenen Bescheide vom 17.1.2005 und 21.3.2005 sind rechtmäßig. Zutreffend hat die Beklagte festgestellt, dass die Klägerin nicht durch ihren Beitritt in der GKV freiwillig versichert ist. Der Klägerin, die über den 31.12.2004 hinaus Sozialhilfeleistungen bezog, stand das von ihr geltend gemachte und nach den Feststellungen des LSG allein in Betracht kommende Beitrittsrecht zur GKV nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V nicht zu.
Nach dieser Vorschrift (eingefügt mit Wirkung vom 1.1.2005 durch Art 5 Nr 3a des Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003, BGBl I 2954) konnten der GKV ab dem 1.1.2005 innerhalb von sechs Monaten Personen beitreten, die in der Vergangenheit laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem BSHG bezogen hatten und davor zu keinem Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert waren. Diese Voraussetzungen für einen Beitritt erfüllte die Klägerin nicht. Auch wenn sie in der Vergangenheit zu keinem Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert gewesen war und in der Vergangenheit laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem BSHG bis zum 31.12.2004 erhalten hatte, stand dem Beitrittsrecht entgegen, dass sie seit Januar 2005 während der Sechs-Monats-Frist weiterhin laufende Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII, nämlich Leistungen der Grundsicherung im Alter nach §§ 41 ff SGB XII (Viertes Kapitel des SGB XII), bezog, denn das befristete Beitrittsrecht ab 1.1.2005 nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V setzte voraus, dass jedenfalls in der Zeit bis zum 30.6.2005 keine laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt oder der Grundsicherung nach dem SGB XII mehr bezogen wurden.
Der Wortlaut des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V nimmt allerdings keinen Bezug auf die Verhältnisse ab dem 1.1.2005. Für die Beschränkung dieses Beitrittsrechts auf Personen, die seit dem 1.1.2005 keine Leistungen nach dem SGB XII bezogen, spricht zunächst, dass es anders als alle anderen in § 9 SGB V genannten Beitrittsrechte nicht an eine frühere Versicherung anknüpft, sondern ausnahmsweise für eine Übergangszeit eine erstmalige Versicherung in der GKV ohne Vorversicherungszeit und ohne Altersbegrenzung ermöglicht. Dies legt es nahe, den Kreis der Beitrittsberechtigten zu begrenzen und zwar insbesondere unter Berücksichtigung ihrer Schutzbedürftigkeit bei der Absicherung gegen das Risiko Krankheit gerade durch Begründung einer eigenen Versicherung in der GKV. Diese ist aber bei Personen in der Lage der Klägerin wegen des Bezugs von Leistungen nach dem SGB XII nicht gegeben. Die Beschränkung des Kreises der Beitrittsberechtigten auf solche, die aktuell keine Leistungen nach dem SGB XII beziehen, entspricht vielmehr dem bisherigen und auch dem aktuellen gesetzgeberischen Konzept zur Absicherung der Sozialhilfeempfänger gegen das Risiko der Krankheit.
In der Vergangenheit unterlagen Sozialhilfeempfänger, die vorher nicht Mitglied in der GKV gewesen waren, keiner Krankenversicherungspflicht, sie hatten auch kein Beitrittsrecht zur GKV. Bestand keine private oder gesetzliche freiwillige Versicherung bzw Familienversicherung, wurde ihr Schutz im Krankheitsfall durch den Sozialhilfeträger sichergestellt und wurden die Kosten hierfür von ihm getragen. Gemäß § 367a der Reichsversicherungsordnung in der bis zum 31.12.1988 geltenden Fassung konnte die Krankenkasse für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert waren, sowie für andere Hilfeempfänger die Krankenpflege übernehmen, sofern der Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wurde. Diese Regelung wurde mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) ab 1.1.1989 in § 264 SGB V übernommen. Damit wurden weiterhin Sozialhilfeempfänger weder einer gesetzlichen Versicherungspflicht unterworfen noch wurde ihnen ein Beitrittsrecht eingeräumt (vgl Begründung des Gesetzentwurfes der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 228) . Ab 1.1.1993 sah zwar Art 28 Abs 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vor, Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG erhielten, vom 1.1.1997 an in die Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs 1 SGB V einzubeziehen. Die hierfür erforderliche gesetzliche Regelung traf das GSG jedoch selbst nicht. Das nach Art 28 Abs 2 GSG zur Durchführung erforderliche besondere Gesetz, das auch Regelungen über die Bemessung der Beiträge enthalten sollte, wurde in der Folgezeit nicht erlassen.
Der Gesetzgeber ist vielmehr von der Konzeption des Art 28 GSG abgewichen. Ab 1.1.2004 war die Krankenbehandlung von nicht krankenversicherten Empfängern laufender Leistungen zum Lebensunterhalt und Hilfe in besonderen Lebenslagen nach den Abschnitten 2 und 3 des BSHG zwingend von den Krankenkassen gegen Erstattung der Aufwendungen zu übernehmen, soweit nicht Ausnahmetatbestände vorlagen (§ 264 Abs 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des Art 1 Nr 152 des GKV-Modernisierungsgesetzes ≪GMG≫ vom 14.11.2003, BGBl I 2190) . Damit wurde dieser Personenkreis leistungsrechtlich den Mitgliedern der GKV gleichgestellt, ohne ihm jedoch den Status als Pflicht- oder freiwilliges Mitglied einzuräumen. Gleichzeitig rückte der Gesetzgeber von dem Vorhaben ab, die Sozialhilfeempfänger als Mitglieder in die GKV einzubeziehen, ua weil sich Bund und Länder nicht auf eine Umsetzung des Art 28 GSG zu angemessenen Beitragszahlungen hatten einigen können (vgl BT-Drucks 15/1525 S 140 f) . Durch nachfolgende Änderungen zum 1.1.2005 und 30.3.2005 wurden die Fassungen des § 264 Abs 2 SGB V an die Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch angepasst (vgl Art 4 Nr 16 Buchst a des Verwaltungsvereinfachungsgesetzes vom 21.3.2005, BGBl I 818, und Art 4 Nr 7 des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27.12.2003, BGBl I 3022 ). Die Krankenbehandlung von nicht krankenversicherten Empfängern von Leistungen nach dem SGB XII wird damit von den Krankenkassen gegen Erstattung der Aufwendungen übernommen, soweit nicht ein - im vorliegenden Fall nicht in Betracht kommender - Ausnahmetatbestand nach § 264 Abs 2 Satz 2 SGB V vorliegt.
Zeitgleich mit dem GMG wurde das Vierte Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003 im Bundestag beraten. Mit diesem Gesetz ist ab 1.1.2005 für Bezieher von Alg II die Krankenversicherungspflicht in § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V und zugleich das hier umstrittene Beitrittsrecht nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V eingeführt worden. Letzteres war zunächst im Gesetzentwurf nicht enthalten (vgl BT-Drucks 15/1516) und wurde erst aufgrund der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Wirtschaft und Arbeit aufgenommen, um einem eng begrenzten Personenkreis ehemaliger Bezieher von laufender Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG ein einmaliges, befristetes Beitrittsrecht zur GKV zu geben (vgl BT-Drucks 15/1728 S 208). Damit sollte einem Anliegen des Petitionsausschusses des Deutschen Bundestages Rechnung getragen werden, bei der Neuregelung der Versicherungspflicht von Sozialhilfeempfängern eine Regelung für Altfälle vorzusehen. Dazu ist im Gesetzgebungsverfahren ausgeführt worden, während erwerbsfähige Sozialhilfeempfänger Alg II erhielten und aufgrund des Bezuges dieser Leistung Pflichtmitglied in der GKV seien, hätten ehemalige Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Ende des Bezuges von Sozialhilfe nur Zugang zur GKV bei Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder als freiwilliges Mitglied bei Erfüllung der Vorversicherungszeit. Empfängern von Sozialhilfe, die vor dem Sozialhilfebezug zu keinem Zeitpunkt eine Zugangsmöglichkeit zur GKV gehabt hätten, werde ein einmaliges Beitrittsrecht zur GKV gewährt. Eine Gleichstellung mit Personen, die nach Inkrafttreten der Versicherungspflicht aufgrund des Bezuges von Alg II Mitglied in der GKV werden und diese Mitgliedschaft in der Regel bei Aufnahme einer versicherungsfreien Beschäftigung oder einer selbstständigen Tätigkeit fortsetzen könnten, erscheine geboten (vgl BT-Drucks 15/1749 S 36). Der Petitionsausschuss hatte aus Anlass der Petition eines Selbstständigen, der zuvor Sozialhilfe bezogen und die Mitgliedschaft in der GKV begehrt hatte, für den Fall der Einbeziehung von Sozialhilfeempfängern in die Versicherungspflicht angeregt, Altfällen, nämlich ehemaligen Beziehern laufender Hilfe zum Lebensunterhalt, ein Zugangsrecht zur GKV zu verschaffen (vgl Beschlussempfehlung des Petitionsausschusses, Pet 2-14-15-8270-013478, Anl 3 zum Protokoll 14/41) . Mit der Änderung des Datums vom 1.7.2004 in den 1.1.2005 aufgrund der Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses (vgl BT-Drucks 15/2259 S 6) trat die Vorschrift am 1.1.2005 in Kraft.
Die oben genannten Gesetzesmaterialien enthalten keinen Hinweis darauf, dass entgegen der bisherigen gesetzlichen Konzeption des Krankheitsschutzes der Sozialhilfeempfänger und in Abweichung von den im GMG zeitgleich beschlossenen Änderungen des § 264 SGB V neben den ehemaligen, vom Petitionsausschuss in den Blick genommenen Leistungsempfängern auch alle aktuell weiterhin Sozialhilfeleistungen beziehenden, bisher nicht versicherten Personen durch ein für ein halbes Jahr eingeräumtes Beitrittsrecht erstmals in die GKV einbezogen werden sollten. Vielmehr bestätigt der Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens, dass nur eine Benachteiligung der ehemaligen, bisher nicht versicherten erwerbsfähigen Sozialhilfeempfänger im Vergleich zu den nunmehr Alg II beziehenden erwerbsfähigen Leistungsempfängern gesehen wurde und beseitigt werden sollte. Letztere waren weiter gegen das Krankheitsrisiko abgesichert, während für die erste Gruppe der bisherige Anspruch auf Krankenbehandlung auf Kosten des Sozialhilfeträgers nach § 264 Abs 2 SGB V nicht mehr bestand. Für diese zahlenmäßig kleine Gruppe selbstständig tätiger oder aus sonstigen Gründen nicht mehr bedürftiger ehemaliger Sozialhilfeempfänger sollte eine befristete Möglichkeit geschaffen werden, der GKV beizutreten.
Für eine Absicht, die GKV über diesen Personenkreis hinaus zu öffnen, fehlen dagegen Anhaltspunkte. Während des Bezuges von laufenden Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII bestehen im Krankheitsfall Ansprüche auf Krankenbehandlung, die leistungsrechtlich denen der GKV entsprechen und auch durch die gesetzlichen Krankenkassen erfüllt werden (vgl § 264 Abs 2 SGB V, §§ 48, 52 SGB XII) . Es liegen keine Hinweise dafür vor, dass diese Leistungen für nicht ausreichend erachtet wurden. Ein Beitrittsrecht würde den Sozialhilfeempfängern auch keine wirtschaftlichen Vorteile bringen, selbst wenn der Sozialhilfeträger die Beitragszahlung gemäß § 32 Abs 2 SGB XII übernimmt, weil die GKV keine weitergehenden Leistungen gewährt und deshalb für die Betroffenen keinen zusätzlichen Schutz im Krankheitsfall bewirkt. Da die Sozialhilfeträger den Krankenkassen deren Aufwendungen nach § 264 Abs 2 SGB V zu erstatten haben, könnte der Beitritt allein und ausschließlich zur Entlastung der Sozialhilfeträger führen (vgl insoweit - zum Beitrittsrecht zur sozialen Pflegeversicherung - Urteil des Senats vom 18.5.2005, B 12 P 3/04 R, SozR 4-3300 § 26a Nr 1 RdNr 12) . Unabhängig davon, dass die Befristung eines allgemeinen Beitrittsrechts auf ein halbes Jahr auch dann nicht verständlich wäre, ist es nicht ersichtlich, dass eine solche Entlastung beabsichtigt war, obwohl in der Vergangenheit von einer Einbeziehung der Sozialhilfeempfänger in die GKV aus finanziellen Erwägungen abgesehen worden war und bis heute abgesehen wird.
Nicht nur der Bezug laufender Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel des SGB XII, sondern auch der Bezug laufender Leistungen der Grundsicherung im Alter bzw bei dauerhafter Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel des SGB XII schließen das Beitrittsrecht aus. Bei beiden Leistungen handelt es sich um steuerfinanzierte, bedarfsorientierte Sozialhilfeleistungen (vgl insoweit - zum GSiG - Urteil des Senats vom 21.9.2005, B 12 P 6/04 R, SozR 4-3300 § 26a Nr 2 RdNr 11 ff) , die ergänzt werden durch Ansprüche auf Krankenbehandlung gemäß § 48 SGB XII bzw nach § 264 SGB V. Ein Grund für eine Differenzierung zwischen Beziehern von Grundsicherungsleistungen und Beziehern von laufender Hilfe zum Lebensunterhalt ist deshalb nicht ersichtlich (vgl hierzu auch Urteil des Senats vom 21.9.2005, B 12 P 6/04 R, SozR 4-3300 § 26a Nr 2 RdNr 14) .
Schließlich spricht auch der Verlauf der Gesetzgebung seit 2005 nicht dafür, dass das Beitrittsrecht des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V auch für aktuelle Sozialhilfebezieher gelten sollte. Seit dem 1.4.2007 regelt § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V des GKV-WSG die Versicherungspflicht für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V nimmt hiervon jedoch die Bezieher von laufenden Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII aus. Als anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall soll der Anspruch auf Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII oder § 264 SGB V gelten (vgl BT-Drucks 16/3100 S 94) . Der Bezug von laufenden Sozialhilfeleistungen steht damit weiterhin der Krankenversicherungspflicht entgegen. Soweit § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nunmehr allen Personen, die aus dem Leistungsbezug nach dem SGB XII ausscheiden, den Zugang zur Krankenversicherung ermöglicht, ist das einzige Bedenken, das gegen § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V bestehen konnte, ausgeräumt. Dieses Bedenken war die Befristung des Beitrittsrechts, da unter Gleichheitsgesichtspunkten schwer verständlich war, weshalb das Beitrittsrecht nur befristet bestand, also die Personen, die nach dem 30.6.2005 aus dem Sozialhilfebezug ausschieden, keinen Zugang zur GKV hatten.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 1785222 |
SGb 2008, 177 |
HzA aktuell 2008, 43 |
info-also 2008, 90 |