Entscheidungsstichwort (Thema)
Heranziehung einer besonderen Pflegekraft, Übernahme der Kosten bei gleichzeitigen Pflegesachleistungen;. Hilfe zur Pflege, Kostenübernahme bei erforderlicher Heranziehung einer besonderen Pflegekraft und Pflegesachleistungen nach SGB XI. Pflegesachleistungen nach SGB XI und ergänzende Hilfe zur Pflege. Übernahme der Kosten bei Heranziehung einer besonderen Pflegekraft und Pflegesachleistungen nach SGB XI
Leitsatz (amtlich)
Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung schließen einen weitergehenden Anspruch auf Gewährung von ergänzender Hilfe zur Pflege gemäß § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG nicht aus.
Normenkette
BSHG § 69b Abs. 1 S. 2; SGB XI § 36 Abs. 3
Verfahrensgang
Niedersächsisches OVG (Entscheidung vom 13.09.1999; Aktenzeichen 12 L 327/99) |
VG Stade (Entscheidung vom 28.10.1998; Aktenzeichen 1 A 1961/97) |
Tenor
Das Urteil des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts vom 13. September 1999 wird aufgehoben.
Die Sache wird zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das Niedersächsische Oberverwaltungsgericht zurückverwiesen.
Die Entscheidung über die Kosten bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.
Tatbestand
I.
Der Kläger begehrt vom Beklagten, nach den Vorschriften des Bundessozialhilfegesetzes Kosten für die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes über die Leistungen der Pflegeversicherung hinaus zu übernehmen.
Aufgrund eines Schlaganfalls rechtsseitig gelähmt und pflegebedürftig, bezog der Kläger im Sommer 1996 mit seiner ganztägig berufstätigen Tochter eine Mietwohnung. Hier wurde er von einem Pflegedienst betreut, der ihm für Pflegeleistungen in den Monaten August bis Oktober 1996 einen Betrag von insgesamt 11 235,60 DM in Rechnung stellte. Bereits unter dem 25. Juni 1996 waren für den Kläger Pflegeleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) und Hilfe zur Pflege nach den Bestimmungen des Bundessozialhilfegesetzes beantragt worden.
Aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen vom 30. August 1996 wurde der Kläger von der AOK als seiner Pflegekasse gemäß Mitteilung vom 17. Oktober 1996 in die Pflegestufe II eingestuft und erhielt ab dem 23. Juli 1996 Pflegesachleistungen in Höhe von bis zu 1 800 DM monatlich. Auch das Gesundheitsamt des Beklagten gruppierte den Kläger in die Pflegestufe II ein; nach der Einschätzung der Amtsärztin war Hilfe bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen nur in begrenztem Maß erforderlich, da diese Aufgaben weitgehend von der Tochter übernommen würden. Mit Bescheid vom 19. März 1997 bewilligte der Beklagte für den Zeitraum vom 27. Juni bis 31. Oktober 1996 Hilfe zur Pflege (§§ 68 ff. BSHG) in Höhe von 1 489 DM monatlich für Pflegesachleistungen sowie Pflegegeld in Höhe von 266 DM monatlich.
Mit der nach erfolglosem Widerspruch erhobenen Klage hat der Kläger die Verpflichtung des Beklagten zur vollen Übernahme der Pflegekosten in den Monaten August bis Oktober 1996 begehrt. Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 28. Oktober 1998 unter entsprechender Aufhebung der angefochtenen Bescheide den Beklagten verpflichtet, dem Kläger an Hilfe zur Pflege monatlich zusätzliche 141 DM, zusammen also 1 630 DM, zu gewähren; die weitergehende Klage wurde abgewiesen. Die Erhöhung des Hilfebetrages beruhte auf der Erwägung, dass ein vom Beklagten wegen der professionellen Betreuung vorgenommener 25-prozentiger Zeitabschlag bei der hauswirtschaftlichen Betreuung nicht gerechtfertigt sei.
Die Berufung des Klägers, mit welcher dieser die Übernahme der noch offenen Pflegekosten in Höhe von 919,52 DM für August und 195,20 DM für Oktober 1996 begehrte, hat das Oberverwaltungsgericht im Wesentlichen mit folgender Begründung zurückgewiesen:
Es sei im Regelfall ausgeschlossen, einem Pflegebedürftigen, dem bereits nach der Pflegeversicherung für die im Katalog des § 68 Abs. 5 BSHG genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Höchstsatz für Pflegesachleistungen nach § 36 Abs. 3 SGB XI gewährt werde, gemäß § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG ergänzend zusätzliche Beträge zu gewähren. Seit In-Kraft-Treten des Pflegeversicherungsgesetzes zum 1. Januar 1995 sei der notwendige sozialhilferechtliche Bedarf insoweit abschließend durch die Pflegesachleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz gedeckt; allenfalls in atypischen Fällen, zu denen der Fall des Klägers jedoch nicht gehöre, komme eine Aufstockung in Betracht. Der Gesetzgeber habe durch die Schaffung der Pflegeversicherung die Sozialhilfeträger nachhaltig entlasten, die als systemwidrig empfundene Finanzierung der Pflegebedürftigkeit aus Sozialhilfemitteln beenden wollen und die Vorstellung gehabt, dass gerade bei der häuslichen Pflege die vorgesehenen Pflegehöchstsätze dazu führen würden, dass die Inanspruchnahme der Sozialhilfe weitgehend überflüssig werde. Daher werde mit der Pflegeversicherung die Konzeption verfolgt, dass bei gleichartigen Verrichtungen die Leistungen der Pflegeversicherung den Hilfen nach §§ 68 ff. BSHG vorgingen, mithin ergänzende Leistungen der Sozialhilfe grundsätzlich ausgeschlossen seien, weil der notwendige sozialhilferechtliche (Pflege-)Bedarf im Regelfall bereits durch die Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung als in vollem Umfang gedeckt anzusehen sei. Hierin liege kein Verstoß gegen das Bedarfsdeckungsprinzip des Sozialhilfegesetzes. Der Gesetzgeber könne für bestimmte Leistungsbereiche den sozialhilferechtlichen Bedarf abstrakt und pauschalierend ohne Rücksicht auf die individuellen Bedürfnisse des Hilfesuchenden festlegen, wie dies z.B. bei den Regelsätzen des § 22 BSHG und der Krankenhilfe nach § 37 BSHG geschehen sei. Für eine ergänzende Leistungsgewährung aus Sozialhilfemitteln bestünde bei den gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nur Anlass, wenn der Gesetzgeber in der Pflegeversicherung die Höchstsätze für die Pflegeleistungen von vornherein so bemessen hätte, dass sie nicht auskömmlich sein könnten, der Pflegebedürftige also gehalten wäre, für eine ordnungsgemäße pflegerische Versorgung die vom Gesetzgeber bewusst nur als Teilleistungen angelegten Leistungen zu ergänzen. Dies könne bei den Leistungen der Pflegeversicherung jedoch nicht festgestellt werden, die im Regelfall auf Auskömmlichkeit angelegt seien. Die Behauptungen des Klägers, die Höchstsätze der Pflegeversicherung bei den Pflegesachleistungen reichten generell nicht aus, seien durch Fakten nicht belegt. Wenn der Kläger die Leistungen der Pflegeversicherung in seinem Einzelfalle als unzureichend ansehe, sei er gehalten, sich im Rahmen der Pflegeversicherung individuell um eine Leistungserhöhung etwa durch Einstufung in eine höhere Pflegestufe oder um die Ausschöpfung der Härteregelung des § 36 Abs. 4 SGB XI zu bemühen; eine „Aufstockung” mit Mitteln des Sozialhilferechts erscheine demgegenüber für den Regelfall systemwidrig.
Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision macht der Kläger geltend, bei der Pflegeversicherung handle es sich um eine partielle Grundsicherung, während die Sozialhilfe, insbesondere in den §§ 68 ff. BSHG, ihrem Ansatz nach eine Vollversicherung sei, die von der vollen Bedarfsdeckung und der ganzheitlichen Hilfe ausgehe.
Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil.
Der Oberbundesanwalt hält in Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung und dem Bundesministerium für Gesundheit die Auffassung des Berufungsgerichts zum Verhältnis der Pflegesachleistungen nach § 36 Abs. 3 SGB XI zu ergänzender Hilfe zur Pflege gemäß § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG für rechtsfehlerhaft.
Entscheidungsgründe
II.
Auf die Revision des Klägers ist das Berufungsurteil aufzuheben. Es verstößt gegen Bundesrecht, dass das Berufungsgericht einen Anspruch des Klägers aus § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG auf Übernahme der angemessenen Kosten für eine erforderliche Pflegekraft mit der Begründung verneint hat, die Leistungen der Pflegeversicherung hätten insoweit abschließenden Charakter und schlössen ergänzende Leistungen der Sozialhilfe im Regelfall aus. Da die Vorinstanz aufgrund ihrer fehlerhaften Rechtsauffassung tatsächliche Feststellungen zur Erforderlichkeit der Pflegekraft und zur Angemessenheit der Kosten nicht getroffen hat, war die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das Oberverwaltungsgericht zurückzuverweisen (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO).
Die Leistungsnorm des § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG begrenzt den Anspruch auf Kostenübernahme durch die Kriterien der Angemessenheit und Erforderlichkeit, enthält aber keine Begrenzung der Höhe des Anspruchs (Deckelung) auf den Umfang der Pflegesachleistungen nach § 36 Abs. 3 SGB XI. Das Kriterium der Erforderlichkeit der Heranziehung einer besonderen Pflegekraft bezieht sich auf den jeweiligen Pflegebedarf; was im Einzelfall erforderlich ist, richtet sich vor allem nach der Person des Hilfeempfängers, der Art seines Bedarfs und den örtlichen Verhältnissen (§ 3 BSHG). Das Kriterium der Angemessenheit der Kosten wird vom Gesetz nicht durch eine Bezugnahme auf die pauschalierten Leistungen der Pflegeversicherung nach § 36 Abs. 3 SGB XI bestimmt, sondern zielt auf eine Kostenkontrolle durch den Sozialhilfeträger.
Die Pauschalierung bzw. Deckelung der Ansprüche aus der Pflegeversicherung erstreckt sich mangels dahingehender Anordnung des Gesetzgebers nicht auf die entsprechenden Sozialhilfeansprüche. Wo das Bundessozialhilfegesetz pauschalierende normative Bedarfsfestlegungen oder Höchstsätze vorsieht, bringt es dies – wie bei den von der Vorinstanz genannten Regelsätzen des § 22 BSHG oder der Krankenhilfe nach § 37 BSHG – in den jeweiligen Leistungsnormen eindeutig zum Ausdruck.
Auch die das Konkurrenzverhältnis der jeweiligen Leistungen betreffenden Regelungen der beiden Gesetze geben für die Annahme nichts her, neben den Pflegesachleistungen des § 36 SGB XI für den Bereich der Verrichtungen nach § 68 Abs. 5 BSHG, § 14 Abs. 4 SGB XI seien ergänzende Sozialhilfeleistungen nach § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG grundsätzlich ausgeschlossen. Die – hier nicht einschlägige – Konkurrenzregelung in § 69 c Abs. 1 Satz 1 BSHG sieht einen Ausschluss von Leistungen nach § 69 a und § 69 b Abs. 2 vor, „soweit” der Pflegebedürftige gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhält, und bezweckt den Ausschluss von Doppelleistungen; § 69 c Abs. 4 BSHG schließt Leistungen nach § 69 b Abs. 1 BSHG nur „insoweit” aus, als der Pflegebedürftige in der Lage ist, zweckentsprechende Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften in Anspruch zu nehmen, d.h. hier bezogen auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in Höhe von monatlich 1 800 DM für die Pflegestufe II. Die Konkurrenznorm in § 13 SGB XI ordnet in Absatz 3 Satz 1 den Vorrang der Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber Fürsorgeleistungen zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz an, stellt in Satz 2 aber klar, dass Leistungen zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz zu gewähren sind, wenn und soweit das Bundessozialhilfegesetz dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsieht; Letzteres ist in Bezug auf die Leistungen für die Heranziehung einer besonderen Pflegekraft gemäß § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG im Verhältnis zu den gedeckelten und pauschalierten Pflegesachleistungen nach 36 SGB XI der Fall.
Die Vorinstanz stützt ihre Auffassung über den abschließenden Charakter der Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung wesentlich auf den Gesichtspunkt der „Systemwidrigkeit” einer Leistungsergänzung aus Sozialhilfemitteln und unterstellt dem Gesetzgeber damit eine Intention, die aus dem Wortlaut und der Systematik der beiden Sozialleistungsgesetze nicht abzuleiten ist und auch in den Gesetzesmaterialien keine ausreichende Stütze findet.
Die Begründung des ursprünglichen Entwurfs eines „Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG)” (BTDrucks 12/5262 bzw. BRDrucks 505/93) lässt zwar – worauf die Vorinstanz zutreffend hinweist – die Absicht erkennen, mit der Pflegeversicherung die Versorgung Pflegebedürftiger umfassend zu verbessern, das Pflegerisiko weitgehend abzudecken (a.a.O. S. 2 bzw. II) und die Sozialhilfeträger in erheblichem Umfang finanziell zu entlasten (a.a.O. S. 87); auch heißt es dort, das Eintreten der Sozialhilfe zur Absicherung der Finanzierung der Pflegebedürftigkeit sei im Grunde systemwidrig (a.a.O. S. 61 f.). Die Gesetzesmaterialien belegen jedoch nicht die von der Vorinstanz angenommene Zielrichtung, ergänzende Leistungen der Sozialhilfe auszuschließen. Die Begründung des Gesetzesentwurfs geht davon aus, dass die Leistungen der Pflegeversicherung so ausgestaltet sind, „dass nur noch ein Teil der Pflegebedürftigen wegen der pflegebedingten Aufwendungen auf die Sozialhilfe angewiesen sein” werde und für den überwiegenden Teil der Betroffenen die Pflegeversicherung die pflegebedingten Kosten voll übernehme (a.a.O. S. 73). Im Zusammenhang mit der u.a. die häusliche Pflege betreffenden Regelung in § 4 Abs. 2 SGB XI wird ausdrücklich festgestellt (a.a.O. S. 90/91):
„Mit den Leistungen der Pflegeversicherung wird eine Vollversorgung der Pflegebedürftigen weder angestrebt noch erreicht. Die Pflegeversicherung stellt eine soziale Grundsicherung in Form von unterstützenden Hilfeleistungen dar, die Eigenleistungen des Versicherten nicht entbehrlich macht. Im ambulanten Bereich obliegt es den Versicherten, einen durch die Leistungen der Pflegeversicherung nicht gedeckten Pflege- und Betreuungsbedarf selbst sicherzustellen…. Reichen die Leistungen der Pflegeversicherung im Einzelfall nicht aus, muss der Pflegebedürftige die weitergehenden Leistungen mit eigenen Mitteln bezahlen, gegebenenfalls führt dieser weitergehende Bedarf zu Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz.”
Auch wenn man mit der Vorinstanz annimmt, der Gesetzgeber habe die Höchstsätze so bemessen, dass daneben in der Regel keine Eigenleistungen erforderlich seien, lässt sich daraus nicht schließen, dass Sozialhilfe für einen tatsächlich erforderlichen überschießenden Bedarf ausgeschlossen sei.
Lässt sich demnach die von der Vorinstanz für den Leistungskatalog nach § 68 Abs. 5 BSHG, § 14 Abs. 4 SGB XI angenommene „normative Bedarfsfestsetzung” mit der Folge eines grundsätzlichen Ausschlusses von Aufstockungsleistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz aus dem Gesetzestext und aus den Gesetzesmaterialien nicht belegen, so spricht gegen diese Auffassung auch die vom Oberbundesanwalt hervorgehobene Konsequenz, dass danach Pflegeversicherte bei Inanspruchnahme professioneller Pflege auf die Pflegesachleistungen des § 36 SGB XI beschränkt blieben und keine ergänzenden Leistungen nach § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG beanspruchen könnten, während – wovon wohl auch die Vorinstanz ausgeht – bei nicht pflegeversicherten Sozialhilfeempfängern eine solche Anspruchsbegrenzung nicht stattfände. Sachliche Gesichtspunkte für eine solche Schlechterstellung pflegeversicherter Personen gegenüber nicht Pflegeversicherten sind nicht zu erkennen.
Da das Oberverwaltungsgericht – von seinem Standpunkt aus folgerichtig – keine tatsächlichen Feststellungen dazu getroffen hat, inwieweit die Heranziehung des Pflegedienstes im Falle des Klägers notwendig war und ob die noch streitgegenständlichen Kosten „angemessene Kosten” im Sinne des § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG sind, war die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO). Die Feststellungen des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen vom 30. August 1996, wonach der Kläger einen Pflegebedarf in Höhe von 145 Minuten täglich in den Leistungsbereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität und von 60 Minuten im Leistungsbereich hauswirtschaftliche Versorgung hat, entfalten für den Beklagten keine rechtliche Bindungswirkung und machen eigene Feststellungen zur Erforderlichkeit der Hilfe nicht entbehrlich. Nach § 68 a BSHG ist die „Entscheidung der Pflegekasse über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch” zugrundezulegen. Das „Ausmaß der Pflegebedürftigkeit” nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch wird durch die drei Pflegestufen des § 15 SGB XI definiert, nicht durch den im Einzelfall jeweils in Minuten bestimmten Hilfebedarf bezogen auf die jeweiligen Leistungskomplexe.
Unterschriften
Dr. Säcker, Prof. Dr. Pietzner, Schmidt, Dr. Rothkegel, Dr. Franke
Veröffentlichung
Veröffentlicht am 15.06.2000 durch Müller Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Fundstellen
Haufe-Index 558308 |
DStR 2001, 98 |
NJW 2000, 3512 |
NWB 2000, 2437 |
BVerwGE, 241 |
FamRZ 2001, 89 |
NVwZ 2000, 1397 |
NVwZ 2001, 96 |
DÖV 2001, 38 |
DVP 2000, 18 |
FEVS 2000, 529 |
NDV-RD 2000, 105 |
NJ 2000, 411 |
SGb 2001, 131 |
ZfSH/SGB 2001, 96 |
br 2000, 210 |
AUR 2000, 267 |
DVBl. 2000, 1693 |
GV/RP 2001, 170 |
KomVerw 2001, 190 |
AuS 2000, 71 |
FuHe 2002, 109 |
info-also 2001, 46 |