Entgeltfortzahlung: Maßnahmen der medizinischen Vorsorge ... / 1.2 Anspruchsvoraussetzungen

Ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung bei Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation ist für Versicherte in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung gegeben, wenn

• eine Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation von einem Träger der gesetzlichen Renten-, Kranken- oder Unfallversicherung, einer Verwaltungsbehörde der Kriegsopferversorgung oder einem sonstigen Sozialleistungsträger bewilligt wurde und
• wenn die Maßnahme in einer Einrichtung der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation i. S. d. § 107 Abs. 2 SGB V durchgeführt wird.

Für Arbeitnehmer, die nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse oder nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert sind, gilt nach § 9 Abs. 1 Satz 2 EFZG eine entsprechende Regelung.

1.2.1 Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation

Das Gesetz setzt für den Entgeltfortzahlungsanspruch eine Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation voraus.

Unter "Vorsorge" werden Maßnahmen verstanden, die gesundheitliche Schwächungen im Vorstadium zu einer Krankheit beseitigen sollen. Rehabilitationsmaßnahmen sind hingegen solche Maßnahmen, die im Rahmen der Behandlung einer eingetretenen Erkrankung ergriffen werden. Eine scharfe Abgrenzung und genaue Unterscheidung in Zweifelsfällen ist in der Praxis nicht erforderlich, weil Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen unterschiedslos zu den gleichen Folgen führen.

Erforderlich ist jedenfalls aber, dass die Maßnahme medizinisch notwendig ist. Ein Indiz hierfür ist die Bewilligung der Maßnahme durch den Sozialleistungsträger; im Zweifelsfall kann der Arbeitgeber die medizinische Notwendigkeit mit geeigneten Mitteln (z. B. Sachverständigengutachten) widerlegen. Keine medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen i. S. d. § 9 Abs. 1 EFZG sind sogenannte Erholungskuren, die ohne akuten Krankheitsanlass nur der Vorbeugung gegen allgemeine Abnutzungserscheinungen oder der bloßen Verbesserung des Allgemeinbefindens dienen, bzw. die in einem urlaubsmäßigen Zuschnitt verbracht werden können.^[1]

[1] BAG, Urteil v. 25.5.2016, 5 AZR 298/15.

1.2.2 Bewilligung durch einen Sozialleistungsträger

Die Maßnahme muss nach § 9 Abs. 1 Satz 1 EFZG durch einen Träger der gesetzlichen Renten-, Kranken- oder Unfallversicherung, eine Verwaltungsbehörde der Kriegsopferversorgung oder einen sonstigen Sozialleistungsträger bewilligt worden sein. Der Arbeitnehmer muss also einen förmlichen Bewilligungsbescheid des Sozialleistungsträgers vorweisen können. Die Bewilligung muss zudem vor Antritt der Maßnahmen erteilt worden sein.

1.2.3 Durchführung der Maßnahme

Entgeltfortzahlungspflicht für den Arbeitgeber besteht nach § 9 Abs. 1 Satz 1 EFZG, wenn die Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation entweder stationär oder ambulant durchgeführt wird. Es besteht nicht das Erfordernis, in der Einrichtung auch untergebracht und verpflegt zu werden.^[1]

[1] BAG, Urteil v. 25.5.2016, 5 AZR 298/15.

1.2.4 Sonderregelungen für nicht gesetzlich Versicherte

Arbeitnehmer, die nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse oder nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert sind, können in diesen beiden Versicherungszweigen keine von einem Sozialleistungsträger bewilligte Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erlangen. Um sie von der Entgeltfortzahlung bei entsprechenden Maßnahmen nicht auszunehmen, ist mit § 9 Abs. 1 Satz 2 EFZG eine Ersatzregelung geschaffen worden. Danach muss die Maßnahme ärztlich verordnet worden sein und in einer Einrichtung der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation oder einer vergleichbaren Einrichtung durchgeführt werden. Da nicht gesetzlich versicherte Arbeitnehmer nicht an die gesetzlichen Sozialleistungsträger gebunden sind, fordert § 9 Abs. 1 Satz 2 zumindest, dass die Einrichtung mit der eines Sozialleistungsträgers vergleichbar ist (auch hier kann auf die Kriterien des § 107 Abs. 2 SGB V zurückgegriffen werden).