GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 11 SGB V – Leistungsarten

Siehe § 11 SGB V

1 Übersicht über die Leistungen

[1] Die Vorschrift gibt einen Überblick über die verschiedenen Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie hat lediglich deklaratorische Bedeutung. Unmittelbare Leistungsansprüche können aus ihr nicht abgeleitet werden. Diese werden in den jeweiligen Einzelvorschriften konkretisiert. Dort sind jeweils auch Aussagen über die Rechtsnatur (Rechtsanspruchs- oder Ermessensleistung), Rechtsgrundlage (Regel- oder Mehrleistung) und Beschaffenheit (Dienst-, Sach- oder Geldleistung) der einzelnen Leistungen zu entnehmen. Die Unterscheidung der Leistungen nach der Rechtsgrundlage (Regel- oder Mehrleistung) ist insbesondere für die Durchführung des [akt.] Risikostrukturausgleichs (§§ 268 ff. SGB V) von Bedeutung.

[2] Die Leistungen sind von allen Krankenkassen nach gleichen Grundsätzen und – soweit die jeweilige Einzelvorschrift nichts Abweichendes bestimmt – ohne Rücksicht auf den Versichertenstatus zu erbringen.

[3] . . .

2 [akt.] Leistungen zur medizinischen Rehabilitation [§ 11 Abs. 2 SGB V]

[1] Die Vorschrift stellt ausdrücklich klar, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung – insbesondere soweit sie zur Behandlung einer Krankheit erbracht werden – auch eine rehabilitative Zielsetzung beinhalten. [akt.] Danach umfasst der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und unterhaltssichernde sowie ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern.

[2] [akt.] Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gehören nicht zum Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach der beispielhaften Aufzählung in § 29 SGB I gehören hierzu insbesondere [akt.]

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben:

• Hilfen zum Erhalten oder Erlangen eines Arbeitsplatzes,
• Berufsvorbereitung, berufliche Anpassung, Ausbildung und Weiterbildung,
• sonstige Hilfen zur Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben.

Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, insbesondere Hilfen

• zur Entwicklung der geistigen und körperlichen Fähigkeiten vor Beginn der Schulpflicht,
• [akt.] zur angemessenen Schulbildung,
• zur heilpädagogischen Förderung,
• zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten,

• zur Ausübung einer angemessenen Tätigkeit, soweit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht möglich sind,

  zur Förderung der Verständigung mit der Umwelt,

• zur Freizeitgestaltung und zur sonstigen Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.

3 Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten [akt.] § 11 Abs. 3 SGB V

Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten. Dieser Hinweis dient ebenfalls der Klarstellung. Er bezieht sich auf alle stationären Behandlungsformen (z.B. im Krankenhaus oder in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung). [akt.] Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung anfallenden Kosten.

4 Beginn des Anspruchs auf Leistungen

Für den Beginn des Leistungsanspruchs gilt die allgemeine Regelung des § 40 SGB I. Danach entsteht der Anspruch auf Sozialleistungen, soweit die im Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes (z.B. durch Satzungsregelungen) bestimmten Voraussetzungen vorliegen. Der Leistungsanspruch entsteht unabhängig von der Art der der Mitgliedschaft zugrunde liegenden Versicherung zeitgleich mit dem Beginn der Mitgliedschaft (§§ 186 bis 189 SGB V). Leistungsansprüche bestehen auch für vor Beginn der Mitgliedschaft eingetretene Krankheitsfälle.

5 Ausschluss des Leistungsanspruchs bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit [akt.] § 11 Abs. 5 SGB V

[1] Diese Vorschrift schließt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in den Fällen aus, in denen Leistungen aufgrund eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung notwendig werden. Damit ist bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit ausschließlich die Zuständigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung gegeben.

[2] . . .

[3] . . .