Siehe § 23 SGB V
[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 20.11.1996, Abschnitt 3; GR v. 21.12.1999, Abschnitt 6; GR v. 26.03.2003, Zu § 23 SGB V]
1 Allgemeines
Nach dieser Vorschrift werden medizinische Vorsorgeleistungen gewährt
- im Rahmen ambulanter Behandlung, insbesondere am Wohnort,
- als ambulante [akt.] Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten,
- als stationäre Vorsorgeleistungen.
2 Rechtsgrundlage und Rechtsnatur der Leistungen
[akt.] Ambulante Vorsorgeleistungen (vgl. Abschnitt 4.1), ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (vgl. Abschnitt 4.2) und stationäre Vorsorgeleistungen (vgl. Abschnitt 4.3) sind Regelleistungen und Rechtsanspruchsleistungen. Bei dem Zuschuss zu den übrigen Kosten einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten (§ 23 Abs. 2 SGB V) handelt es sich um eine Mehrleistung als Rechtsanspruchsleistung.
3 Medizinische Voraussetzungen
Medizinische Vorsorgeleistungen werden mit der Zielsetzung gewährt:
| 3.1 |
eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen Nach der Gesetzesbegründung muss der Allgemeinzustand des Versicherten so labil sein, dass künftig bei gleich bleibender beruflicher und sonstiger Belastung der Ausbruch einer Krankheit nicht auszuschließen ist. Mit Gesundheit ist sowohl die körperliche als auch [die] seelische Gesundheit gemeint. |
| 3.2 |
einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken Hier wird in der Begründung darauf hingewiesen, dass es um eine Maßnahme gehen muss, die der Gefährdung der körperlichen und seelischen Gesundheit des Kindes entgegenwirkt. Nach der Begründung sind als Kinder im Sinne dieser Regelung Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzusehen. |
| 3.3 |
[akt.] Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden |
| 3.4 |
[akt.] Pflegebedürftigkeit zu vermeiden [1] . . . [2] Diese medizinischen Voraussetzungen gelten sowohl für medizinische Vorsorgeleistungen, die im Rahmen ambulanter Behandlung gewährt werden [Abschnitt] 4.1) als auch für ambulante [akt.] Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten ([Abschnitt] 4.2) und stationäre Vorsorgeleistungen ([Abschnitt] 4.3). |
4 Voraussetzungen der Leistungsgewährung
Unter den in Abschnitt 3 beschriebenen medizinischen Voraussetzungen grenzen sich die medizinischen Vorsorgeleistungen gegenüber den inhaltsgleichen Leistungen der Krankenbehandlung und der Rehabilitation ab. Hinsichtlich der sonstigen Leistungsvoraussetzungen ist entsprechend dem differenzierten medizinischen Bedarf von einem gestuften Vorsorgeangebot auszugehen:
| 4.1 |
ambulante Vorsorgeleistungen |
| 4.2 |
ambulante [akt.] Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten |
| 4.3 |
stationäre Vorsorgeleistungen |
4.1 Ambulante Vorsorgeleistungen
[1] Im Rahmen der ambulanten Behandlung umfassen die medizinischen Vorsorgeleistungen den Anspruch auf ärztliche Behandlung (§ 28 SGB V) und auf Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln.
[2] Bei der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln gelten die nach den §§ 31 bis [korr.] 36 und § 61 SGB V getroffenen Regelungen zur Zuzahlung, zu den Festbeträgen und zum Ausschluss von Mitteln entsprechend.
[3] Für die Inanspruchnahme der ambulanten ärztlichen Behandlung ist dem Arzt [akt.] die elektronische Gesundheitskarte vorzulegen.
[4] Ambulante Vorsorgeleistungen sind insbesondere am Wohnort zur Verfügung zu stellen und in Anspruch zu nehmen.
4.2 Ambulante [akt.] Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten
[1] Nach § 23 Abs. 2 SGB V [akt.] erbringt die Krankenkasse eine ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten, wenn die medizinischen Vorsorgeleistungen im Rahmen normaler ambulanter Behandlung ([Abschnitt] 4.1) nicht ausreichen oder nicht geeignet sind oder sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden können.
[2] Bei der Beurteilung, ob Leistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V nicht ausreichen, ist die Wirksamkeit ambulanter [akt.] Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten zu berücksichtigen. Es handelt sich hier um Maßnahmen zur Krankheitsverhütung, die sich im Rahmen einer [akt.] Vorsorgeleistung insbesondere ortsgebundener Mittel (z.B. Heilwässer zum Trinken und für Bäder, geologische oder klimatische Besonderheiten) bedienen. Die Leistung [akt.] ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten ist eine Komplexleistung, die ihre Wirkung erst durch das Zusammenspiel von medizinischen Maßnahmen (Heilmittelanwendungen) mit aus medizinischen Gründen erforderlichen weiteren Maßnahmen entfaltet. Dazu zählen z.B. Ernährungsberatung, gruppen- oder einzeltherapeutische Maßnahmen, Hilfen zur Entwöhnung von Genussmitteln usw., die im Rahmen der ambulanten [akt.] Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten zur Verfügung zu stellen sind. . .
[3] Die Satzung der Krankenkasse kann vorsehen, dass neben den im Rahmen der ambulanten Behandlung zur Verfügung zu stellenden Leistungen (ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln) zu den übrigen Kosten der [akt.] Vorsorgeleistung ein Zuschuss gezahlt wird. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung festzulegen. Er darf den Höchstbetrag von [akt.] 16 EUR kalendertäglich nicht überschreiten. Zu den übrigen Kosten der...