GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 40 SGB V – Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen

Siehe § 40 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch GR v. 20.11.1996, Abschnitt 10; GR v. 17.06.1997, Abschnitt 14; GR v. 21.12.1999, Abschnitt 17; GR v. 26.11.2003, Zu § 40 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 40 SGB V; GR v. 08.05.2019, Zu § 40 SGB V; GR v. 18.06.2019-I, Zu § 40 SGB V]

1 Allgemeines

Nach dieser Vorschrift werden [akt.] Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gewährt als

• ambulante Rehabilitationsleistungen,
• stationäre Rehabilitationsmaßnahmen.

2 Rechtsgrundlagen und Rechtsnatur der Leistungen

[1] [akt.] Ambulante Rehabilitationsleistungen und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sind Regelleistungen und Rechtsanspruchsleitungen.

[2] . . .

3 Medizinische Voraussetzungen

[1] [akt.] Die medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme liegt vor, wenn diese einem der folgenden Ziele dient:

• Erkennung, Heilung, Verhütung der Verschlimmerung einer Krankheit oder Linderung von Krankheitsbeschwerden
• Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung, Beseitigung oder Besserung einer Behinderung bzw. Verhütung der Verschlimmerung einer Behinderung,
• Vorbeugung gegen drohende Pflegebedürftigkeit, Beseitigung oder Besserung von Pflegebedürftigkeit bzw. Verhütung der Verschlimmerung von Pflegebedürftigkeit

[2] Nach [akt.] § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V sollen u.a. Richtlinien zur ärztlichen Verordnung von medizinischen Leistungen erstellt werden.

4 Voraussetzung der Leistungsgewährung

Hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen ist entsprechend dem unterschiedlichen medizinischen Bedarf von einem gestuften Rehabilitationsangebot auszugehen:

4.1	Ambulante Krankenbehandlung einschließlich ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen
4.2	Ambulante [akt.] Rehabilitationsleistungen
4.3	Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen.

4.1 Ambulante Krankenbehandlung einschließlich ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen

Die ambulante Krankenbehandlung umfasst insbesondere die ärztliche Behandlung (§ 28 SGB V) und die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie ambulante Rehabilitationsmaßnahmen. Zu den ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen zählen u.a. Maßnahmen nach §§ 42 und 43 SGB V. Die ambulante Krankenbehandlung wird in der Regel als ambulante kurative Behandlung am Wohnort durchgeführt. Hinsichtlich der Inanspruchnahme dieser Leistungen gelten u.a. die Ausführungen zu den §§ 28, 42 und 43 SGB V.

4.2 Ambulante [akt.] Rehabilitationsleistungen

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Regelung: GR v. 21.12.1999, Abschnitt 17]

4.3 Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen

[1] [akt.] Reichen ambulante Rehabilitationsleistungen nicht aus, erbringt die Krankenkasse eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung. Es handelt sich hierbei um

• Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V besteht bzw. nach § 111 Abs. 3 SGB V als abgeschlossen gilt,
• Eigeneinrichtungen einer Krankenkasse, soweit die Voraussetzungen des § 140 SGB V erfüllt sind.

[2] Die stationären Maßnahmen umfassen neben den medizinischen Maßnahmen der Krankenbehandlung und Rehabilitation auch zusätzliche Maßnahmen, z.B. durch seelische und geistige Einwirkung zur Entwicklung eigener Abwehrkräfte sowie gesundheitspädagogische Maßnahmen.

[3] Nach § 44 Abs. 1 SGB V ist bei stationärer Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung ein Anspruch auf Krankengeld gegeben. Außerdem übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten unter den in § 60 SGB V geregelten Bedingungen.

4.4 Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen anstelle einer Krankenhausbehandlung

[1] Hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen und -inhalte grenzt sich die Krankenhausbehandlung eindeutig von der stationären Rehabilitationsmaßnahme ab. Während der Krankenhausbehandlung steht die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung im Vordergrund, wobei die Pflege in aller Regel der ärztlichen Behandlung untergeordnet ist. Während einer stationären Rehabilitationsmaßnahme steht die Versorgung des Patienten zwar auch unter ärztlicher Verantwortung und erfolgt nach einem gezielten ärztlichen Behandlungsplan. Hier geht es aber in erster Linie darum, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige Einwirkungen sowie durch die Anwendung von Heilmitteln zu beeinflussen und ihm bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. Dabei ist die pflegerische Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher gleichwertig nebengeordnet. Wenn aus medizinischen Gründen eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist, erfolgt eine Leistungsgewährung im Rahmen des § 39 SGB V bei gleichzeitiger Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen – hierzu zählen insbesondere auch [akt.] Anschlussrehabilitationen – werden eingeleitet, wenn die Voraussetzungen nach § 40 SGB V bzw. nach §§ 9 und 10 SGB VI vorliegen und eine Behandlung im Krankenhaus nicht oder nicht mehr erforderlich ist. Hierbei kommt es u.a. auf die Frühmobilisierung und Rehabilitationsfähigkeit des Patienten an.

[2] Aus diesen Gründen sind stationäre Rehabilitationsmaßnahmen anstelle einer Krankenhausbehandlung in der Praxis nicht denkbar.

5 Zuzahlung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Regelung: GR v. 26.11.2003, Zu § 40 SGB V]

6 Anerkannte Heilbäder und Kurorte

[1] . . .

[2] Die Durchführung stationärer Rehabilitationsmaßnahmen ist nicht auf anerkannte Heilbäder und Kurorte begrenzt, da die im Rahmen einer [akt.] Leistung zur medizi...