Einführung
Die Feststellung des überwiegenden Unterhalts als weitere Voraussetzung der Familienversicherung von Stief- und Enkelkindern wurde bislang in den "Richtlinien für die Feststellung des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder (§ 10 Abs. 4 SGB V)" der ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen vom 8.11.2005 beschrieben.
Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG – wird das Merkmal des "überwiegenden Unterhalts" als weitere Voraussetzung für die Familienversicherung von Stief- und Enkelkindern ab dem 11.5.2019 durch das alternative Kriterium der Aufnahme des Stief- oder Enkelkindes in den Haushalt des Mitglieds ergänzt. Eine Aufnahme des Stief- oder Enkelkindes in den Haushalt des Mitglieds liegt vor, wenn eine auf längere Dauer angelegte häusliche Gemeinschaft zwischen dem Mitglied und dem Stief- bzw. Enkelkind besteht. Diese Rechtsänderung sowie die infolgedessen veränderten Anforderungen an die Feststellung des überwiegenden Unterhalts sind zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung durch die Krankenkassen in den vorliegenden Grundsätzlichen Hinweisen zur Feststellung der Haushaltsaufnahme sowie des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder mit empfehlendem Charakter für die Krankenkassen beschrieben.
Diese Grundsätzlichen Hinweise ersetzen hinsichtlich der Feststellung des überwiegenden Unterhalts die Richtlinien der ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen vom 8.11.2005. Hiernach ist vom 11.5.2019 an zu verfahren. Dies gilt sowohl in den Fällen der erstmaligen Aufnahme in die Familienversicherung als auch in den Fällen der Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) für Zeiträume ab 11.5.2019. Hinsichtlich der Feststellung des überwiegenden Unterhalts für Zeiträume vor dem 11.5.2019 ist auf die Richtlinien vom 8.11.2005 [ÜberwUnterhRL] zurückzugreifen.
Hinweis:
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf geschlechterspezifische Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen in den Grundsätzlichen Hinweisen gelten daher gleichermaßen für alle Geschlechter.
Diese Grundsätzlichen Hinweise gelten ab 11.5.2019. Für Zeiträume vor dem 11.5.2019, vgl. ÜberwUnterhRL vom 8.11.2005.
1 Allgemeines
[1] Die Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder von Mitgliedern der Krankenkassen und damit der Anspruch dieser Personen auf die im Rahmen der Familienversicherung zu erbringenden Leistungen ist u. a. davon abhängig, dass sie entweder vom Mitglied überwiegend unterhalten werden oder in seinen Haushalt aufgenommen worden sind (§ 10 Abs. 4 Satz 1 SGB V). In der landwirtschaftlichen Krankenversicherung gilt dies entsprechend für die durch die Satzung in die Familienversicherung einbezogenen sonstigen Angehörigen (§ 7 Abs. 2 KVLG 1989).
[2] Die Voraussetzungen für die Familienversicherung von Stief- und Enkelkindern können von Rechts wegen alternativ entweder durch die Haushaltsaufnahme (siehe Ausführungen unter Nummer 2) oder den überwiegenden Unterhalt (siehe Ausführungen unter Nummer 3) erfüllt werden. Aus verwaltungsökonomischen Gründen wird empfohlen, das Merkmal der Haushaltsaufnahme zuerst zu prüfen und somit die Prüfung des überwiegenden Unterhalts auf Fälle zu begrenzen, bei denen konkrete Anhaltspunkte für das Fehlen einer häuslichen Gemeinschaft vorliegen. Liegt eine häusliche Gemeinschaft zwischen dem Stief- oder Enkelkind und dem Mitglied vor, ist davon auszugehen, dass bei Gewährung des überwiegenden Unterhalts ohnehin regelmäßig auch die Voraussetzungen der Haushaltsaufnahme erfüllt sind; insofern würde eine gegenüber der Feststellung der Haushaltsaufnahme aufwändigere Prüfung des überwiegenden Unterhalts in diesen Fällen zu keinem abweichenden Ergebnis hinsichtlich der Erfüllung der Voraussetzungen des § 10 Abs. 4 Satz 1 SGB V führen.
[3] Durch das alternative Kriterium der Haushaltsaufnahme ist auch weiterhin der Anwendungsbereich der Norm auf Konstellationen begrenzt, die dem Schutzzweck der Familienversicherung entsprechen.
2 Haushaltsaufnahme
[1] Eine Aufnahme des Stief- oder Enkelkindes in den Haushalt des Mitglieds liegt vor, wenn eine auf längere Dauer angelegte häusliche Gemeinschaft zwischen dem Mitglied und dem Stief- oder Enkelkind besteht. Wesentlich für die Haushaltsaufnahme ist aber auch, dass das Kind innerhalb der Familiengemeinschaft versorgt und betreut wird.
[2] Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG. Urteil vom 8.7.1998, B 13 RJ 97/97 R) kommt es insoweit auf das Bestehen einer Familiengemeinschaft an, die eine Schnittstelle von Merkmalen örtlicher (Familienwohnung), materieller (Versorgung, Unterhalt) und immaterieller Art (Zuwendung von Fürsorge, Begründung eines familienähnlichen Bandes) darstellt. Diese Kriterien stehen in enger Beziehung zueinander und können sich auch teilweise überschneiden; keines davon darf jedoch gänzlich fehlen bzw. entfallen. Im Regelfall kann davon ausgegangen werden, dass eine solche häusliche Gemeinschaft besteht, wenn das Stief- oder Enkelkind im Haush...