GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 10 Berechnung der pflegebedingten Aufwendungen bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag zu stellen

[1] Erhöht sich der Pflegebedarf der pflegebedürftigen Person, sollte die pflegebedürftige Person einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand der pflegebedürftigen Person nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit entspricht.

[2] Die Pflegeeinrichtung kann die pflegebedürftige Person schriftlich auffordern einen Höherstufungsantrag bei ihrer Pflegekasse zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings – ggf. anhand der Pflegedokumentation – gegenüber der pflegebedürftigen Person zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Die Aufforderung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch der Pflegekasse und ggf. dem zuständigen Träger der Sozialhilfe, sofern die pflegebedürftige Person Leistungen des Trägers der Sozialhilfe erhält, zuzuleiten. Weigert sich die pflegebedürftige Person einen Antrag auf Höherstufung bei ihrer Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung der pflegebedürftigen Person oder dem Kostenträger (Träger der Sozialhilfe) ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächst höheren Pflegegrad berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht hinsichtlich der Antragstellung der pflegebedürftigen Person fest. D.h. bei fortbestehender Verweigerung der pflegebedürftigen Person, kann die Pflegekasse nur auf der Grundlage des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren (vgl. auch § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Insofern kommt als o.g. Kostenträger nicht die Pflegekasse in Betracht.

[3] Pflegebedürftige Personen sollten im Rahmen der Beratung darauf hingewiesen werden, dass ihnen durch die Einführung des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils nach § 84 Abs. 2 SGB XI durch die Höherstufung keine höheren Eigenanteile entstehen.

Beispiel 1

Aufforderung zu einem Höherstufungsantrag am	27. 1.
Die pflegebedürftige Person weigert sich, den Antrag zu stellen.
Die Pflegeeinrichtung kann den [Betrag des] nächst höheren Pflegegrad[es] in Rechnung stellen ab	1.3.

[4] Stellt die pflegebedürftige Person, nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag, ist der MD oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter bzw. eine von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad durch den MD oder den beauftragten Gutachter bzw. durch die beauftragte Gutachterin nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MD oder des von ihr beauftragten Gutachters bzw. der von ihr beauftragten Gutachterin eine Höherstufung ab, hat die Pflegeeinrichtung der pflegebedürftigen Person den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist mit wenigstens 5 % zu verzinsen.

Beispiel 2

Erhebung der höheren pflegebedingten Aufwendungen durch die Pflegeeinrichtung vom 28.2. bis 30.4.
Erhöhter Betrag insgesamt	1.145,00 EUR
Begutachtung durch den MD, dass ein höherer Pflegegrad nicht vorliegt am	19.4.
Verzinsung (1.145,00 EUR : 365 Tage x 62 x 5 : 100)	9,72 EUR
Rückzahlungsbetrag insgesamt	1.154,72 EUR

[5] Sofern die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad vorliegen, siehe Ziffer 9.