GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2 Fristberechnung

[1] Die Frist zur Entscheidung über die Bewilligung von Leistungen der Pflegekasse nach § 18c Abs. 1 SGB XI beginnt mit dem Tag nach Eingang des Antrags. Die Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung sind bei der Pflegekasse zu stellen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 1 Abs. 3 SGB XI). Antragsberechtigt ist die versicherte Person bzw. eine von ihr bevollmächtigte Person, ihre Betreuerin bzw. Betreuer oder gesetzliche Vertreterin bzw. gesetzlichen Vertreter (vgl. Ziffer 1 zu § 33 SGB XI). Die Frist gilt sowohl für Erstanträge als auch für Anträge auf Höherstufung.

[2] Bei der Frist handelt es sich um eine Bearbeitungsfrist, innerhalb derer der Entscheidungsprozess abzuschließen ist. Nicht einzurechnen ist die Bekanntgabe des Verwaltungsaktes. Maßgebend für das Ende der Frist ist also das Bescheiddatum. Die verkürzten Begutachtungsfristen von fünf bzw. zehn Arbeitstagen und die 25-Arbeitstage-Frist schließen sich nicht gegenseitig aus. Sie sind parallel anzuwenden mit der Folge, dass auch in Fällen mit einer verkürzten Begutachtungsfrist bei Verstreichen der 25-tägigen Bearbeitungsfrist im Hinblick auf die Feststellung des endgültigen Pflegegrades eine pauschale Zusatzzahlung in Höhe von 70 EUR je angefangene Woche der Fristüberschreitung anfallen kann.

[3] Hinsichtlich der Hemmung der Fristen siehe Ziffer 3 Absatz 4. In den nachstehenden Beispielen wird nur auf die Verwendung der unterschiedlichen Fristenarten abgestellt.

Beispiel 1

Die versicherte Person befindet sich im Krankenhaus. Den Antragsunterlagen ist zu entnehmen, dass die Pflege der versicherten Person nach dem Krankenhausaufenthalt durch einen nahen Angehörigen zu Hause sichergestellt ist

Ergebnis:

Allein der Aufenthalt im Krankenhaus rechtfertigt nicht die Anwendung der verkürzten Begutachtungsfrist von 5 Arbeitstagen. Da aus den Antragsunterlagen hervorgeht, dass die Pflege im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt sichergestellt ist, liegt kein dringender Entscheidungsbedarf i.S.d. § 18a Abs. 5 Nr. 1 SGB XI vor. Insoweit gilt die 25-Arbeitstage-Frist.

Beispiel 2

Die versicherte Person befindet sich im Krankenhaus. Den Antragsunterlagen ist zu entneh-men, dass die Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt nicht sichergestellt ist.

Ergebnis:

Aufgrund des Aufenthalts der versicherten Person im Krankenhaus und der im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt nicht sichergestellten Pflege sind beide Tatbestandsmerkmale des § 18a Abs. 5 Nr. 1 SGB XI erfüllt. Es gilt insoweit die Frist von 5 Arbeitstagen. Gleichzeitig ist die 25-Arbeitstage-Frist anzuwenden.